PLoS ONE: Integration af Makroskopisk tumor invasion af tilstødende organer i TNM for kolorektal Cancer

Abstrakt

Målsætning

Ud over patologisk TNM (pTNM) iscenesættelse, den makroskopiske iscenesættelse ( kirurgiske TNM, sTNM) er en anden metode, der anvendes til at iscenesætte og vurdere tumorer, og det også potentielt påvirker patientens retningslinjer for behandling. Men for den samme patient, kirurger og patologer kan vurdere tumor dybde forskelligt. Vi havde til formål at vurdere prognosen for patienter, som udviser unconformity af intraoperativ og postoperativ resultater og foreslå en revideret pT kategori (r-pT kategori) til at forudsige overlevelse i kolorektal cancer.

Metoder og Resultater

I vores undersøgelse blev 948 kolorektal cancer patienter revideret. Vi foreslog en ny r-pT kategori, hvor kirurgisk makroskopiske T4B (sT4b) er indarbejdet i pT kategori, nemlig er patienter i pT3 kategori med sT4b kræftformer omklassificeret som værende i r-pT4a kategori; patienter i pT4a kategori med sT4b kræftformer klassificeres som værende i r-pT4B kategori. Kræft-specifik overlevelse efter r-pT kategori blev analyseret ved hjælp af Kaplan-Meier-overlevelseskurver. En to-trins multivariat analyse blev anvendt til bestemmelse af korrelationer mellem r-pT kategori og prognosen. Harrell s C statistik blev anvendt til at teste den prædiktive kapacitet. Der var signifikante prognostiske forskelle fra R-pt underkategorier. Vi substitueret r-pT kategori for pT i nuværende TNM staging i en 2-trins multivariat analyse. Den Harrell s C statistisk analyseresultater viste, at r-pT kategori havde overlegen prædiktiv kapacitet i forhold til Pt kategori (Harrell ‘C: 0,668 vs. 0,636; P = 0,002).

Konklusioner

patienterne i pT3 kategori med sT4b kræftformer og patienter i pT4a kategori med sT4b kræftformer, er potentielt under-iscenesat, kunne omklassificering i højere kategorier potentielt gavne disse patienter. Resultaterne viser, at r-pT kategori vi foreslog er potentielt bedre end pT kategori i vurderingen af ​​prognosen for tarmkræft

Henvisning:. Liang Jw, Gao P, Wang Zn, Song Yx, Xu Yy, Wang Mx, et al. (2012) Integrationen af ​​Makroskopisk tumor invasion af tilstødende organer i TNM for tyktarms- og endetarmskræft. PLoS ONE 7 (12): e52269. doi: 10,1371 /journal.pone.0052269

Redaktør: Connie J. Eaves, f.Kr. Cancer Agency, Canada

Modtaget: August 5, 2012; Accepteret: November 9, 2012; Udgivet: 26 december, 2012 |

Copyright: © 2012 Liang et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af National Science Foundation of China (30972879 og 81172370), programmet for videnskabeligt og teknologisk Institut i Liaoning-provinsen (2010225032) og Program for Education Department i Liaoning-provinsen (L2011137). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Tyktarmskræft er den tredje mest almindelige malignitet i den vestlige verden, samt den tredje hyppigste årsag til kræft-relaterede dødsfald på verdensplan [1]. I Kina er forekomsten af ​​colorektal cancer gradvist stigende årligt [2]. Den Internationale Union Against Cancer (UICC) /American fælles udvalg om kræft (AJCC) TNM er blevet anvendt til iscenesættelse af kolorektal cancer i mange år. Den TNM klassifikationen blev oprindeligt udviklet til at forudsige prognosen og inkluderer dybde af tumor invasion ind i eller ud over væggen af ​​tumorer, invasion af eller tilslutning til tilstødende organer eller strukturer (T), at antallet af regionale lymfeknuder er involveret (N), og tilstedeværelse eller fravær af fjernmetastaser (M) [3]. Siden midten af ​​1980’erne har TNM-systemet bliver vores globale “sprog kræft” [4]. I mange undersøgelser er flere clinicopathologic funktioner bliver undersøgt for at bestemme forholdet til patienten overlevelse [5] – [7]. Det er godt accepteret, at T kategori er en betydelig eller endog uafhængig prædiktor for overlevelse i kolorektal cancer [8], [9].

I klinisk praksis, der normalt er en anden iscenesættelse system kaldet kirurgisk TNM (sTNM), som anvendes til at iscenesætte og vurdere kræft, og det potentielt påvirker patientens retningslinjer for behandling [10], [11], [12]. Den sTNM mellemstation er også baseret på de tumorer, lymfeknuder og metastase men er defineret af kirurger i henhold til de intraoperative resultater [10], [12], i modsætning til TNM mellemstationer, som udføres af patologer (patologisk TNM, pTNM) . Ud over at give oplysninger om kræft, er intraoperativ iscenesættelse udnyttes til at give mulighed for at udvælge den optimale individualiserede kirurgiske beslutning for patienten. Det er almindeligt accepteret, at nøjagtig iscenesættelse er ikke kun et fundament for at beslutte den bedst egnede efterfølgende behandling, men er også et kritisk værktøj til vurdering af overlevelse. Det er vigtigt at få nøjagtig intraoperativ og postoperativ iscenesættelse, da disse værktøjer støtte i vurderingen af ​​den optimale grad af tumor resektion og tilbyde nyttige hjælpemidler behandling beslutninger. Ikke desto mindre, i klinisk praksis, kunne vurderingerne udviser forskelle mellem kirurgiske og patologiske stadier af tumor dybde [13], [14], [15]. Selv om nogle forskere har analyseret de kilder og konsekvenserne af dette fænomen hos patienter med mavekræft [12], konsekvenserne af overbehandling eller underbehandling på grund af uensartede vurderinger er ikke blevet undersøgt nærmere, samt indvirkningen på patienten postoperativt resultat. I øjeblikket har få rapporter fokuseret på dette spørgsmål i et stort udsnit af patienter med tarmkræft. Det er fortsat uklart, om unconformity af mellemstationer resultater påvirker overlevelsen af ​​patienter med tarmkræft.

Således i denne undersøgelse, vi havde til formål at evaluere overlevelse kolorektal kræftpatienter med inkonsistente vurderinger af tumor dybde mellem kirurgisk og patologisk iscenesættelse. Vi vurderede også muligheden for en ny revideret pT kategori (r-pT kategori), som integrerer den kirurgiske kategori T (ST) med patologiske T kategori (PT) for prognostisk vurdering, og undersøgt, om det udviser nogen forbedring i prædiktive kapaciteter.

Metoder

Deltagere

Klinisk oplysninger om alle kolorektal cancer patienter, som gennemgik kirurgi ved Kirurgisk afdeling Onkologisk på First Hospital i Kina Medical University fra april 1994 til december 2007, retrospektivt indsamlet og derefter gennemgået og analyseret. Patienter med et af følgende kriterier blev udelukket fra denne undersøgelse: (i) patienter, der døde i den umiddelbare postoperative periode (inden for 30 dage), (ii) patienter med flere adenokarcinomer af tyktarm og endetarm, (iii) patienter med synkron eller metachronous tumorer, (iv) patienter med fjernmetastaser, (v) patienter, som gennemgik neoadjuverende behandling, (vi) patienter med ufuldstændige patologiske dataposter, og (vii) patienter, der blev tabt til opfølgning. Efter at have overvejet ovenstående kriterier, der var 948 kolorektal cancer patienter i vores undersøgelse. De clinicopathologic data anvendte inkluderet alder, køn, dato for kirurgi, dødsdato (hvis relevant), dødsårsag, dato for opfølgning, placering af den primære tumor, tumorstørrelse, histologiske kvalitet, venøs invasion, lymphovascular invasion, dybde af invasion, tumor aflejringer, antal lymfeknuder udtaget, og antallet af lymfeknudemetastaser. Oplysningerne blev opnået gennem de medicinske journaler for alle patienter. Tumorer, der stammer fra coecum til sigmoid colon blev defineret som coloncancer; tumorer placeret i endetarmen eller rectosigmoid vejkryds blev betragtet som endetarmskræft [16].

Klassifikation Metoder

Under den kirurgiske procedure for tarmkræft, blev tumoren af ​​hver patient undersøges, og den endelige makroskopisk dybde invasion blev bekræftet af alle de kirurger til stede under operationen efter tumor udforskning var fuldstændig [17]. For at sikre integriteten af ​​de tumorprøve, havde kirurger ikke skåret åben tumoren for at bestemme sT mellemstation. De patologer efterfølgende evalueret den postoperative tumor iscenesættelse. Valg af postoperative behandlingsmulighed og evaluering af prognosen for patienter blev stadig baseret på pT staging.Macroscopic vurdering af tumor dybde under kirurgi opkaldt sT stadieinddeling blev udført som følger: ST1 læsioner blev diagnosticeret, når læsionen følte normale, og vurderingen kombineret med præoperativ ekstra undersøgelse; ST2 læsioner blev diagnosticeret, når læsionen følte mobil på musklen lag af colorektal væg; ST3 læsioner blev diagnosticeret, når tumoren ikke invadere gennem serosa, og læsionen følte nodular på serosalag af colorektal væg; sT4a læsioner når serøse involvering var synlige og sT4b læsioner blev direkte invaderet, eller var klæbende til andre organer eller strukturer [12].

Patologiske Procedurer

Alle prøver blev fikseret i formalin, indlejret i paraffin og farvet med hematoxylin og eosin. De dele af tumor blev undersøgt af to uafhængige patologer og bekræftet af en tredje patolog at nå frem til den endelige diagnose. Uoverensstemmelser vedrørende diagnosen blev løst ved konsensus om efterfølgende gennemgang af dias, med alle tre patologer tilstedeværende [18].

Opfølgning

Postoperativ opfølgning blev afsluttet for hele studiepopulationen i november 2008. medianen og betyde opfølgende perioder var 39,0 måneder og 50,5 måneder (interval: 1.1-167.1 måneder), henholdsvis

Etik Statement

undersøgelsen blev godkendt af Research Ethics. Udvalget af China Medical University, Kina. Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra alle patienter før deltagelse i denne undersøgelse.

Statistisk analyse

Kontinuerlig data præsenteres som gennemsnit ± standardafvigelse (SD). Kræftspecifikke overlevelse blev analyseret under anvendelse af Kaplan-Meier-overlevelseskurver, og sammenligninger blev foretaget under anvendelse af log-rank test. Med henblik på vores undersøgelse, foreslog vi en ny kategori, r-pT, hvor sT4b indgik i pT kategori, blev patienten overlevelse derefter vurderet og sammenlignet efter mellemstationer hjælp af r-pT kategori. Multivariat analyse blev udført ved hjælp af Cox ‘proportionale farer model. To-trins multivariate analyser blev anvendt til at identificere, hvilken kategori (Pt kategori nuværende TNM mellemstationer, og r-pT kategori) havde større potentiale til at forudsige patientens overlevelse. Den prædiktive værdi blev også vurderet ved anvendelse Harrell s C statistik: en højere C statistik indikerer en mere ønskelig model til forudsigelse resultat [19], [20]. Statistiske analyser og grafik blev udført ved hjælp af PASW Statistics 18,0 software (SPSS, Inc., Somers, NY, USA) og STATA MP ver.10 (StataCorp LP, College Station, TX) statistisk software. En værdi på P. 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant

Resultater

klinisk-patologisk karakteristika af 948 patienter med tarmkræft, er anført i tabel 1. I vores undersøgelse var der 551 (58,1%) mænd og 397 kvinder (41,9%; forholdet 1.4:1) med en median alder på 62.00 år (spændvidde 20-88 år). Blandt disse patienter, 475 patienter (50,1%) lidt kolon tumorer og 473 patienter (49,9%) lidt endetarmen tumorer. Patienterne blev klassificeret i henhold til følgende sT kategori og pT kategori nuværende TNM mellemstationer: 13 (1,37%) patienter, 61 (6,43%) patienter, 124 (13.08%) patienter, 527 (55,59%) patienter, og 223 (23,52 %) patienter var ST1, ST2, ST3, sT4a og sT4b henholdsvis; 12 (1,27%) patienter, 164 (17,30%) patienter, 651 (68,67%) patienter, 99 (10,44%) patienter, og 22 (2,32%) patienter var PT1, pT2, pT3, pT4a og pT4B hhv. Univariate analyse identificeret sT kategori (P 0,001) og pT kategori i den syvende udgave af TNM mellemstationer (P 0,001). Var signifikant korreleret med prognose (tabel 1)

5-års overlevelsesrater for alle patienter stratificeret efter sT kategori blev beregnet for hver gruppe. Den 5-årige overlevelsesrate for patienter med sT4b kræft var signifikant lavere sammenlignet med St3 kræftpatienter (53,5% vs. 68,1%; P = 0,002), og også lavere i forhold til sT4a kræftformer (53,5% vs. 74,9%; P 0,001 ) men St3 og sT4a kræftformer havde lignende 5-årige overlevelsesrater (68,1% vs. 74,9%; P = 0,404) (tabel 1, figur 1A). Når prognose blev sammenlignet, var der signifikante forskelle blandt pT underkategorier (Figur 1B).

A, Overlevelseskurver af patienter med forskellige st kategorier. B, Overlevelseskurver af patienter med forskellige pT kategorier.

For patienter i hver pT kategori, blev prognose sammenlignet henhold til sT kategori, og ingen signifikante forskelle blev fundet blandt ST1, ST2, ST3, og sT4a i pT3 kategori, såvel som i pT4a kategori (P 0,05). Som vist i figur 2, for patienter i pT3 kategori, var der en signifikant prognostisk forskel mellem sT1-4a og sT4b cancere (P 0,001) (figur 2A), og for patienter i pT4a kategori, var der en signifikant prognostisk forskel mellem ST1 -4a og sT4b cancere (P = 0,001) (figur 2B). Derfor markeret prognostisk heterogenitet blev demonstreret i PT3 og pT4a kategorier

A, For patienter i pT3 kategori, der var prognostiske forskel mellem sT4a og sT4b kræft (P 0,001).. B, For patienter i pT4a kategori, der var prognostiske forskel mellem sT4a og sT4b kræft (P = 0,001).

Vi derefter integreret sT4b med pT kategori og omklassificeret patienter i de PT3 og pT4a kategorier. Vi sammenlignede prognose og ingen signifikante forskelle blev fundet mellem pT3 /sT4b og pT4a /sT1-4a (P = 0,599), samt pT4a /sT4b og pT4B (P = 0,351), hvilket tyder på, at heterogeniteten forsvandt blandt disse grupper (figur 3A). Derfor har vi indarbejdet pT3 /sT4b ind pT4a /sT1-4a samt pT4a /sT4b ind pT4B. Vi derefter sammenlignet overlevelseskurver, og fandt signifikante forskelle mellem de forskellige kategorier (figur 3B). Baseret på disse resultater, vi foreslog en ny kategori, r-pT, hvor patienterne er kategoriseret som pT3 med sT4b blev indarbejdet i kategorien pT4a (r-pT4a), og patienter kategoriseret som pT4a med sT4b blev indarbejdet i kategorien pT4B (r -pT4b).

A, Overlevelseskurver af patienter grupperet efter pT kategorier, når patienter i pT3 og pT4a blev stratificeret af st kategorier. Der var ingen signifikante forskelle mellem pT3 /sT4b og pT4a /sT1-4a (P = 0,599), samt pT4a /sT4b og pT4B (P = 0,351). B, Survival kurverne for patienter stratificeret efter r-pT kategori, der var betydelige forskelle mellem patienterne.

For yderligere at belyse sammenhængen mellem r-pT kategori og prognose, blev to-trins multivariate analyser anvendt . I trin et multivariat analyse blev pN kategori, lymphovascular invasion, St Kategori, pT kategori og tumor indskud bekræftet at være uafhængige prognostiske faktorer (P = 0,001 for lymphovascular invasion, P = 0,041 for sT kategori, P 0,001 for alle de andre , tabel 3). Interessant, i trin to multivariate analyse, hvor r-pT kategori også blev betragtet som sammen med de faktorer i trin et multivariat analyse PN kategori, lymphovascular invasion og tumor indskud forblev signifikant (P = 0,002 for lymphovascular invasion, P 0,001 for alle andre, tabel 3). I trin to multivariate analyse, PT kategori mistet sin betydning og erstattes af r-pT kategori.

r-Pt og pT kategorier blev målt ved Harrell s C statistik til at bestemme som udviste en overlegen prædiktiv kapacitet. Vores resultater viste, at r-pT kategori (Harrell s C = 0,668; 95% CI: 0,635 til 0,702) var overlegen i forhold til den pT kategori nuværende TNM mellemstationer (Harrell s C = 0,636; 95% CI: 0,604 til 0,667) (P = 0,002).

diskussion

UICC /AJCC TNM, skønt kontroversiel, betragtes som den mest magtfulde og pålidelige indikator for prognosen for tarmkræft globalt. For tiden er det generelt accepteret, at dybden af ​​tumorinvasion i TNM er en vigtig prognostisk faktor. Især er pT4 som en kompleks undergruppe stærkt korreleret med bivirkninger [21]. I den nye æra af omfattende diagnostiske modaliteter, er betydningen af ​​kirurgiske iscenesættelse i standard kræftbehandlingen blevet veletableret [11]. I mange kliniske indstillinger, der definerer patientens prognose og efterfølgende terapeutisk ledelse er potentielt vanskelig i mangel af passende kirurgisk stadieinddeling [11]. For eksempel i en rapport fra Gajra

et al

, de understregede, at kirurgisk iscenesættelse af kræft påvirker prognosen af ​​ikke-småcellet lungecancer [22]. Desuden er forholdet mellem intraoperativ og postoperativ stadieinddeling er potentielt stor betydning [11]. For sager, hvor præcise makroskopiske og patologiske vurderinger blev opnået, er det muligt at give en langt mere rimeligt skøn over prognose. Men i klinisk praksis, intraoperativ og postoperativ vurderinger af T kategori har ofte unconformity grundet masser af grunde, hvilket resulterer i utilstrækkelig tumor iscenesættelse og udgør en hindring for standardiseret forvaltning behandling. Den unconformity af gastrisk kræft iscenesat af pT og sT iscenesættelse er tidligere blevet rapporteret i adskillige undersøgelser [12], [13]. I denne undersøgelse præsenterer vi en retrospektiv single-center analyse af 948 kinesiske patienter med tarmkræft. Der var 755 patienter med inkonsistent mellemstationer resultater i vores studie, og vores resultater viste en tydelig tendens, hvor kirurger stage tumorer i en lav kategori til en højere kategori under den kirurgiske procedure sammenlignet med den patologiske mellemstation (tabel 2).

i flere tidligere undersøgelser vedrørende mavekræft, nogle forskere kun forklares de mulige årsager til denne unconformity, men patienternes prognostiske resultater, der blev påvirket af unconformity blev ikke yderligere undersøgt [12], [13]. Indtil nu har de data om kolorektal cancer og dette spørgsmål været begrænset. I vores undersøgelse, hjælp univariat analyse, fandt vi, at sT kategori var en vigtig uafhængig prognostisk faktor. Samtidig blev de kræft-specifikke overlevelsesrater for patienter stratificeret af sT kategori sammenlignet mellem de forskellige pT grupper. Vi fandt, at der var en signifikant forskel mellem sT1-4a og sT4b i PT3 kræftformer (P 0,001), såvel som i pT4a kræftformer (P = 0,001). Vores resultater viste, at der var prognostisk heterogenitet i disse grupper. Tilsammen vores resultater viste, at der er potentielle mangler i den nuværende pT kategori for iscenesættelse patienter, når deres kirurgiske og patologiske resultater er inkonsekvent, og sT4b kræftformer bør ikke overses, når kolorektale tumorer blev klassificeret i henhold til pT kategori.

Vi sammenlignede de 5-års overlevelse kurver patienterne kategoriseret som havende PT3 og pt4 kræftformer. Vi fandt, at der ikke var væsentlige prognostiske forskelle mellem pT3 /sT4b og pT4a /sT1-4a samt pT4a /sT4b og pT4B. Disse tab af forskelle indikerede, at pT3 /sT4b kræftformer måske mere homogene med pT4a /sT1-4a kræftformer, samt pT4a /sT4b med pT4B kræftformer. Dette antydede, at underklassificering af pT3 /sT4b og pT4a /sT1-4a kræftformer i én gruppe er berettiget, samt pT4a /sT4b og pT4B kræftformer bør underinddeles i en gruppe. Vi sammenlignede overlevelseskurver, og fundet signifikante forskelle mellem de forskellige kategorier. Baseret på ovenstående resultater, vi foreslog en ny r-pT kategori: patienter i pT3 med sT4b kræftformer blev kategoriseret som r-pT4a, og patienter i pT4a med sT4b kræftformer blev kategoriseret som r-pT4B. Og så testede vi denne roman r-pT i vores studie. Når man sammenligner den prognostiske effekt af r-pT kategori til den ifølge den foreliggende pT kategori, blev anvendt 2-trins multivariat analyse. I trin 1 multivariat analyse blev pT kategori identificeret som en selvstændig prognostisk faktor, samt sT kategori. Men da blev anvendt trin 2 multivariate analyse pT kategori og sT kategori mistede betydning og blev erstattet af den r-pT kategori. Dette resultat antyder, at r-pT kategori havde overlegen prognostisk værdi i forhold til pT kategori. Derudover brugte vi Harrell s C statistik for yderligere at belyse, om r-pT kategori var bedre pT kategori i form af prædiktiv kapacitet, og resultaterne viste, at r-pT kategori fase udstillet en stærkere forudsigelseskraft. Begge statistiske metoder bekræftede, at det hidtil ukendte r-pT kategori var mere præcis end pT i prognostisk vurdering.

Det er almindeligt accepteret, at det ofte vanskeligt intraoperativ vurdering af tumor dybde. Ikke desto mindre sT4b, en kategori, der repræsenterer tumorer, som direkte invadere andre organer, er meget lettere for kirurger at skelne og identificere sammenlignet med andre undergrupper under operationen. Baseret på disse overvejelser, denne roman kategori, som indarbejdet sT4b kategori i pT kategori var enkel at udføre i kliniske omgivelser.

Vi anerkender, at der er flere begrænsninger i denne undersøgelse. Vores undersøgelse er baseret på den retrospektive analyse af et mono-institutionelle klinisk-patologisk database af 948 kinesiske patienter med tarmkræft. Bestemt, er vores konklusioner begrænset af de sædvanlige begrænsninger af retrospektiv analyse fra en enkelt institution. Uanset om vores resultater kan anvendes på andre institutioner endnu ikke blevet påvist. Vi ser frem til at udføre forsøg med en større stikprøve, samt internationale multicentrisk studier i patienter med kolorektal cancer i den nærmeste fremtid, og autentificere nøjagtigheden i en stor population-baserede kollektiv af patienterne.

Ifølge den resultater frembragt i vores undersøgelse, foreslår vi, at der bør tages hensyn til makroskopisk tumor invasion af tilstødende organer til prognose af patienter med colorectal cancer. Når patienter er kategoriseret som pT3 med sT4b, kunne de omklassificeres som r-pT4a, og når patienterne er kategoriseret som pT4a med sT4b, kunne de omklassificeres som r-pT4B. Denne hidtil ukendte r-pT kategori, som vi foreslog kunne anvendes til at forudsige patienten prognose og er også potentielt bedre end den syvende udgave af T kategori for vurdering af den prognostiske magt i colorektal cancer.