PLoS ONE: Determinanter for End-of-Life Udgifter i patienter med Oral Cancer i Taiwan: En populationsbaseret Study

Abstrakt

Baggrund

For at undersøge sammenhængen grundlæggende demografiske data, socioøkonomisk status, medicinske tjenester, og hospital karakteristika med end-of-life udgifter til patienter med kræft i mundhulen i Taiwan, der døde mellem 2009 til 2011.

Metoder

Denne landsdækkende befolkning-baseret, retrospektiv kohortestudie identificeret 5.386 patienter, der døde fra kræft i mundhulen. Vi evaluerede medicinske omkostninger i den sidste måned af livet ved universel sygeforsikring. Virkningen af ​​hver variabel på enden-af-liv udgifter blev undersøgt af hierarkisk generaliseret lineær model (HGLM) ved hjælp af et hospital-niveau random-skæringspunkt model.

Resultater

Den gennemsnitlige medicinske omkostninger i de sidste seks måneder af livet var $ 2611 ± 3329 (US dollars). I HGLM anvendelse af et vilkårligt skæringspunkt model, fandt vi, at patienter under 65 år haft en merudgift på 819 $ i aldersgruppen ≥65 år. Patienter, som havde en høj Charlson komorbiditetsindeks Score (CCIS) havde en ekstra $ 616 koste over dem med en lav CCIS. De, der overlevede efter diagnose mindre end 6 måneder havde en ekstra $ 659 i udgifter i forhold til dem, der overlevede mere end 24 måneder. Medicinsk omkostninger var $ 249 mere for patienter, som havde medium til høj individuel SES, og $ 319 mere for dem, der blev behandlet af ikke-onkologer.

Konklusion

Denne undersøgelse giver nyttige oplysninger for beslutningstagere i forståelse end-of-life udgifter i kræft i mundhulen. Vi fandt signifikant øget end-of-life udgifter til patienter, hvis de var yngre end 65 år eller behandlet af ikke-onkologer, eller havde høj CCIS, medium til høj individuel SES, og overlevelse på mindre end 6 måneder efter diagnosen.

Henvisning: Lee CC, Chang TS, Wu CJ, Yang CC, Chen PC (2015) determinanter for End-of-Life Udgifter i patienter med Oral Cancer i Taiwan: En Population-Based Study. PLoS ONE 10 (5): e0126482. doi: 10,1371 /journal.pone.0126482

Academic Redaktør: Lanjing Zhang, University Medical Center of Princeton /Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, USA

Modtaget: Januar 23, 2015; Accepteret: April 3, 2015; Udgivet: 6. maj 2015

Copyright: © 2015 Lee et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden for papir og dens støtte Information filer

finansiering:.. forfatterne modtaget nogen specifik finansiering til dette arbejde

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Oral cancer er almindelig over hele verden, med en anslået 263,900 nye tilfælde i 2008 [1]. Den nuværende behandling er enten kirurgi alene eller i kombination med strålebehandling og kemoterapi. Men de økonomiske omkostninger ved fremskreden hoved- og halscancer er væsentlig og højere end for andre solide tumorer [2-4]. Oral cancer er blevet rangeret fjerde i forekomst og dødelighed i taiwanske hanner siden 1995. De anslåede omkostninger til behandling var ca. $ 1195 millioner dollars i Taiwan i 2004.

Tidligere undersøgelser har rapporteret stigende aggressivitet i behandling (fx kemoterapi , ICU udnyttelse, skadestuebesøg) for kræft i nærheden slutningen af ​​livet, især hos patienter, der fik primær pleje fra onkologer, dem med højere individuel socioøkonomisk status (SES), hanner og dem med kortere post-diagnose overlevelse [5, 6] . Men sammenhængen mellem end-of-life udgifter og disse parametre i oral cancer kræver yderligere undersøgelser. På nuværende tidspunkt har nogen offentliggørelse vist hvilke faktorer indflydelse end-of-life expenditute i kræft i mundhulen. Vi håber at kunne give oplysninger om medicinsk omkostninger til at hjælpe beslutningstagere karakterisere end-of-life udgifter i forbindelse med kræft i mundhulen.

Denne undersøgelse bruger landsdækkende fordringer data fra Taiwans National Health Insurance Forskningsdatabase (NHIRD) for patienter der døde af kræft i mundhulen mellem 2009 og 2011 for at undersøge determinanter for end-of-life udgifter for dem med kræft i mundhulen i den sidste måned af livet. Denne database indeholder grundlæggende demografiske data samt socioøkonomisk status, medicinske tjenester og hospital karakteristika.

Patienter og metoder

Etisk overvejelse

Denne undersøgelse blev godkendt af Institutional Review bestyrelse buddhistiske Dalin Tzu Chi General Hospital, Taiwan. Anmeldelse board krav til skriftligt informeret samtykke blev givet afkald på, fordi alle personlige identificerbare oplysninger var blevet fjernet fra datasættet før analyse.

Undersøgelse design og datakilder

Vi identificerede patienter, der døde af kræft i mundhulen fra Taiwans NHIRD og Taiwans National Health Insurance (NHI) Program mellem 2009 og 2011 [7]. Taiwans NHIRD indfanger grundlæggende demografiske data, SES, lægehjælp og hospital egenskaber. Den NHI Programmet indeholder oplysninger om fakturering og giver universel sygesikring dækning for en omfattende vifte af lægelige ydelser for alle Taiwans indbyggere. Vi ekskluderede patienter yngre end 18 år for at give en mere præcis fordeling alder. Der var kun to patienter yngre end 18 år hvert år i denne undersøgelse. Definitionen af ​​end-of-life udgifter i vores undersøgelse var den medicinske omkostninger i den sidste måned af livet. Det blev observeret, at udgifterne til alle medicinske målinger har oplevet små ændringer i hele disse år i Taiwan. Valutakursen er 30 Taiwan dollars til $ 1 i denne undersøgelse, som er magen til aktuelle valutakurs.

Måling

Patientdemografi.

Patient karakteristika inkluderet alder, køn, post-diagnose overlevelsestid, geografisk placering, urbanisering niveau af bopæl, individuel SES, status af fremskreden kræft og sværhedsgraden af ​​komorbiditet. Den omkodning og definition af SES og urbanisering af bopæl i forsikringspræmien er baseret på indkomst i Taiwan og flere urbanisering variabler [8]. Sværhedsgraden af ​​komorbiditet var baseret på den modificerede Charlson komorbiditetsindeks Score (CCIS) optaget på fordringer database for de sidste seks måneder af hvert patientens liv. Den CCIS er en bredt accepteret målestok anvendt til regulering for risiko i administrative krav datasæt [9]. Oral cancer metastatisk status blev identificeret ved International Classification of Diseases, 9

th Revision (ICD-9) koder 196.xx at 199.xx.

Karakteristik af læger og hospitaler.

Den primære læge speciale blev identificeret fra NHI fordringer og blev dikotomiseret i onkolog vs. andet. Hospitaler blev kategoriseret efter hospitalsniveau (medicinsk center, regionale eller distrikt hospital), sagsmængde volumen (høj, middel eller lav) og hospital udgifter intensitet (høj eller lav). Hospitalet sagsmængde volumen blev ordnet efter samlede patient ved hjælp af unikke hospital id’er [10]. For at forenkle præsentationen, definerede vi hospitalet volumen i tre kategorier: lav, medium og høj. De volumen kategori cutoff point blev bestemt ved sortering prøver i tre omtrent lige store grupper.

Statistisk analyse

Det centrale afhængige variabel af interesse var medicinsk udgifter i den sidste måned af livet. Dette beløb omfattede afgifter fra både patienter og NHI Bureau i Taiwan. Alle statistiske operationer blev udført ved anvendelse af SPSS (version 15, SPSS Inc., Chicago, IL). Den goodness of fit mellem foreningen af ​​end-of-life udgifter og forklarende variable ved multipel lineær regression blev vurderet med resterende analyse, og vi fandt, at det ikke var egnet til at gennemføre multipel lineær regression på grund af ulige varians antagelse (S1 Fig) . I betragtning af clustering effekt af læge kompensation, procedurer og politik i hvert hospital (S2 Fig), blev virkningen af ​​hver variabel på medicinsk omkostninger undersøgt af hierarkisk generaliseret lineær model ved hjælp af et hospital-niveau random-skæringspunkt model [11-13]. En to-tailed værdi af p 0,05 blev betragtet som signifikant

Resultater

I alt 5.386 patienter, der døde af kræft i mundhulen 2009-2011 blev identificeret i Taiwan NHIRD.. Tabel 1 opsummerer grundlæggende demografiske data, socioøkonomisk status, lægelige ydelser, hospital egenskaber, og end-of-life udgifter til patienter med kræft i mundhulen. Den gennemsnitlige alder ved død var 56 ± 13 år. De fleste patienter (72,5%) døde mellem 35 og 64 år. I alt 3.445 patienter (64%) præsenteret med fremskreden sygdom (nodal metastase eller fjernt metastase). Kun 554 patienter (10,3%) overlevede mere end to år. De fleste patienter (71,1%) blev behandlet på et medicinsk center.

Figur 1 viser, at yngre alder, øget CCIS, højere SES, kortere post-diagnose overlevelse, eller behandling af ikke-onkologer var forbundet med højere end-of-life udgifter. Patienter yngre end 35 år havde den mest væsentlig medicinsk omkostninger. I HGLM anvendelse af et vilkårligt skæringspunkt model, fandt vi flere korrelationer af højere omkostninger, der er anført i tabel 2. Den gennemsnitlige medicinske omkostninger i den sidste måned af livet var $ 2611 ± 3329 (amerikanske dollar). Patienter yngre end 35 år og aldersgruppen 35-64.99 år haft en merudgift på 819 $ og $ 316 henholdsvis over aldersgruppen ≥65 år (

s

0,001). Patienter, som havde en CCIS på 2, 3 og 4 havde en merudgift på 616 $, 692 $ og 597 $, henholdsvis i forhold til dem med lavere CCIS (

s

0,001). Sammenlignet med dem med post-diagnose overlevelse kortere end 6 måneder, dem med længere post-diagnose surival afholdt mindre udgift.

Patienter med en mellemlang eller høj individuel SES havde en merudgift på 292 $ og $ 249 versus lav individuel SES (

s

= 0,007 og

s

= 0,037, henholdsvis). Medicinsk omkostninger var $ 319 mere i dem, der behandles af de ikke-onkologer (

s

= 0,014).

Diskussion

Fra 2009 til 2011, vores undersøgelse identificeret 3.887 patienter med oral cancer i Taiwan. Vi fandt signifikant øget end-of-life udgifter i patienter yngre end 65 år, personer med høj CCIS, der behandles af de ikke-onkologer, de af medium til høj individuel SES og dem, der overlevede mindre end 6 måneder efter diagnosen.

De store styrker af denne undersøgelse er dens karakteristiske som en landsdækkende populationsbaseret retrospektiv kohorteundersøgelse, med komplet opfølgende oplysninger fanget af Taiwans NHIRD og NHI. Denne ordning giver omfattende sygehjælp med et moderat deling af omkostningerne og bruger en ensartet gebyrmodel at styre udgifterne til sundhedsvæsenet. I 1995 dækkede det 92% af befolkningen og havde dækket 99% i 2003. Medicinsk omkostninger er en pålidelig parameter for pleje på grund af den universelle sygesikring i Taiwan [14]. Hospital fakturering varierer ikke meget fra et hospital til et andet. Desuden vurderede vi virkningen af ​​forskellige variable på den medicinske udgifter med en hierarkisk generaliseret lineær model. Der var tydelige overtrædelser af linearitet og lige-varians antagelser i multipel lineær regression. Signifikant clustering effekt af medicinsk udgifter blev observeret i sygehusniveau i vores serie. På grund af ovennævnte funktioner i datasæt, var hierarkisk generaliseret lineær model, som udvidede generaliseret lineær model med et hospital-niveau random skæringspunkt, foreslog [15,16]. Uden hjælp af multi-level analyse og overvejer gruppe-niveau variabler, psychologistic fejlslutning som overtog resultaterne individuelle niveau, der kan blive helt forklares af de enkelte niveau variabler kan udvikle og virkningen af ​​de vigtigste variabler kan fortyndes [12].

Ældre patienter får langt mindre aggressive end-of-life pleje. En metaanalyse [17] rapporterede, at beslutninger ikke-behandling forekomme hyppigere hos patienter ældre end 80 år. De fleste publikationer rapporterer også mindre aggressivitet udrangerede pleje hos ældre [5, 6, 18]. I vores undersøgelse, patienter varierede meget i medicinsk omkostninger efter alder. Medicinsk omkostninger var højere hos patienter yngre end 65 år, især dem yngre end 35 år. En mulig forklaring er, at yngre patienter får mere aggressiv end-of-life pleje. Det er værd at undersøge prædiktorer for denne gruppe i fremtiden.

Andre har rapporteret en tendens til aggressivitet udrangerede kræftbehandling for patienter, som primært passet af en onkolog [19]. Patienter passet af onkologer var mere tilbøjelige til at modtage kemoterapi. Vi fandt imidlertid højere medicinsk omkostninger hos patienter passet af de ikke-onkologer. Denne uoverensstemmelse i resultater kan skyldes forskelle i leveringen af ​​lægevagt mellem landene. I Taiwan, kan enhver praksis af læger bestille administration af kemoterapi og indlægge patienten.

Patienter, som havde høje niveauer af CCIS havde højere medicinske omkostninger end dem med lave niveauer af CCIS. Højere komorbiditet scoringer var forbundet med højere behandling komplikationer og lavere overlevelsesrater [20-22]. Nao et al. [23] fandt, at høje niveauer af komorbiditet haft en betydelig indvirkning på den generelle komplikationer sats efter en større operation. I en undersøgelse af patientgruppe, Fiorentino et al. [24] fandt, at akut toksicitet efter strålebehandling var mild og ikke påvirket af komorbiditet score. Singh et al. [22] foreslog, at tilstedeværelsen af ​​avancerede comorbide betingelser ikke var forbundet med en stigning i antallet af behandlingsrelaterede associerede komplikationer, men comorbid tilstand kan være mere alvorlig hos disse patienter. Desuden Lang et al. [4] fandt, at patienter diagnosticeret med fremskreden planocellulært karcinom i hoved og hals (SCCHN) havde kortere overlevelsestid og højere medicinsk omkostninger end dem med mindre fremskreden SCCHN. Der er tydeligvis en indlysende korrelation mellem kortere overlevelsestid, fremskreden sygdom, og højere medicinske omkostninger. Men vi fandt ikke en signifikant sammenhæng mellem fremskreden sygdom og højere medicinske omkostninger. I modsætning, fandt vi, at patienter, der overlevede mindre end 6 måneder efter diagnosen havde højere medicinske omkostninger end dem, der overlevede længere. Teoretisk set en mere alvorlig sygdom kræver normalt mere intens pleje, indirekte resulterer højere regning. Måske, er klar over ikke at leve længe på grund af alvorlige sygdomme, også med den stigende popularitet af hospice pleje, læger og patienter vælger at få hospice pleje i intens pleje. Udover og generelt kortere post-diagnose overlevelse er mere usandsynligt, at forudsiges, hvilket resulterer den manglende intervention for hjælp fra hospice pleje, og dette kan være årsagen til høj medicinsk regning. Vi giver denne information til læger eller patienter til at forstå end-of-life udgifter i årene efter deres diagnose, især i de lande uden universel sundhed dækning. Selvom vi ikke kan finde ud af prædiktorer forbundet med overlevelse i denne undersøgelse, for berørte om medicinske udgifter eller som patienter har længere levetid, vil deres end-of-life udgifter har ingen stigning, når sammenlignet med patienter, der har kortere levetid.

I vores undersøgelse, efter kontrol for andre variable, lave SES patienter havde lavere medicinske omkostninger, et resultat i overensstemmelse med tidligere undersøgelser. Al-Refaie et al. [25] undersøgte effekten af ​​sociodemografiske faktorer ved modtagelse af komplekse cancer kirurgi ved lav volumen hospitaler. Patienter uden privat forsikring var mere tilbøjelige til at modtage deres kræft kirurgi ved lav volumen hospitaler. Kong et al. [26] fandt, at patienter med lavere husstandsindkomst eller med bopæl i landlige omgivelser var mere tilbøjelige til at blive behandlet ved lav volumen hospitaler. I sådanne tilfælde, patienter med lave SES har mindre adgang til medicinske ressourcer. Men teoretisk, i systemet universel sundhed dækning, niveauerne af SES bør ikke være årsagen til at påvirke brugen af ​​medicinske ressourcer. Det fremgår, at ukendt årsag eksisterer. Måske kunne vi ansætte nogle metoder til at øge anvendelsen af ​​medicinske ressourcer i patienter, der har lav SES, såsom at fremme tilgængelighed, for at styrke den ledelsesmæssige dygtighed i tilfælde, og at puste nyt liv i kommunikationskanal med patienterne. Ikke desto mindre er vores undersøgelse betød at minde folk, at patienter som denne art bør særlig opmærksomhed og omsorg.

Vores undersøgelse har flere begrænsninger. Først, diagnosticering af kræft i mundhulen og registrering af comorbide betingelser er afhængige af ICD-koder. Men NHI-programmet i Taiwan anmeldelser diagrammer og interviews patienter til at kontrollere rigtigheden af ​​diagnose og behandling kodning. Diagnosen kræft i mundhulen blev yderligere bekræftet af dets optagelse i katastrofal sygdom fil. For det andet, vi valgte hierarkisk lineær regression til at analysere vores data på grund af klyngedannelse effekt af end-of-life udgifter blandt hospitalsniveau. Det interkvartile interval for median end-of-life udgifter var $ 1132 ($ 923-2056) mellem forskellige hospitaler, og det repræsenterede clustering effekt af hospitaler (S2 Fig). Tredje medicinske udgifter som følge af fejlbehandling eller overbehandling blev trukket. Selvom måske ikke kunne indhentes fra den nuværende database den “sande” udgifter, resultaterne giver rimeligt pålidelige oplysninger af den medicinske omkostninger ved denne tilstand, i overensstemmelse med den generelle standard på lægehjælp, efter gennemgang af NHI Program.

i den moderne æra, må beslutningstagerne ikke kun give optimal medicinsk behandling, men også overveje omkostningerne ved forgæves lægebehandling. Beslutningstagere altid følger princippet om at give passende kræftbehandling. Men det kan være svært for dem at afgøre, hvornår man skal begynde hospice pleje. I denne undersøgelse, giver vi beslutningstagere oplysninger om medicinsk omkostninger for end-of-life udgifter til patienter med kræft i mundhulen.

Konklusion

Vi fandt signifikant øget end-of-life udgifter til patienter der var i alderen yngre end 65 år, dem med høj CCIS, der behandles af de ikke-onkologer, dem med medium til høje niveauer af individuelle SES og dem, der overlevede mindre end 6 måneder efter diagnosen. Disse parametre kan hjælpe leverandører af sundhedsydelser og de ansvarlige for sundhedspolitikken bedre at forstå denne patientgruppe for at træffe informerede beslutninger om hvordan man kan reducere sundhedsudgifterne i fremtiden.

Støtte Information

S1 Fig. Den resterende plot viste den standardiserede residual ikke var forenelig med lineær regression (residual 3)

doi:. 10,1371 /journal.pone.0126482.s001

(TIF)

S2 Fig. Den box-plot for EOL udgifter blandt orale kræftpatienter i forskellige hospitaler

doi:. 10,1371 /journal.pone.0126482.s002

(TIF)