Kirurgi for Crohns

Spørgsmål

Jeg har haft Chrons i 5 år. Jeg har været på alle almindelige lægemidler. Jeg er i øjeblikket tager Pentasa, 6 MP, og få Remicade infusioner hver 8. uge. Jeg blev sat på Cipro 2 uger siden. Jeg var i remission i over et år med hjælp af Remicade og 6 MP.

Jeg blev gravid sidste år og følte endnu bedre i løbet af graviditeten. Jeg tog kun Pentasa under graviditet, da jeg tog 6 MP med min første graviditet og tabte barnet og virkelig tror, ​​det var på grund af 6 MP.

Efter barnet blev født, Crohns smerten kom tilbage. Jeg har arbejdet med det i omkring 5 måneder nu, og Remicade og 6 MP fungerer ikke som de gjorde før. Smerten er meget alvorlig, og nogle dage kan jeg ikke komme ud af sengen, eller jeg bare gå rundt med enorm smerte. Min GI doc har foreslået kirurgi og jeg møde med en kirurg i denne uge for at diskutere kirurgi. Jeg er kun 29. er kirurgi det rigtige at gøre?

Min CT-scanning og tyndtarmen røntgenbilleder viser fortykkelse i tyndtarmen med flere fistler. Ikke alene har jeg mest har smerter hver dag, men også er jeg nauseas med jævne mellemrum og opkast til tider. Jeg har også til at gå til badeværelset meget oftere.

Det ser ud som kirurgi er det næste rimeligt skridt. Fordi jeg vil have flere børn, jeg ikke ønsker at gøre eksperimentel narkotika-test på dette tidspunkt.

Hvad er fordele og ulemper ved kirurgi for Crohns?

Hvad kan jeg forvente efter operationen?

Eventuelle andre muligheder for mig på dette punkt?

Hvad er reaktionen fra folk, der har haft kirurgi for Crohns? Er de glade for, de gjorde det?

Tak,

Jackie

Svar

efter graviditet er det normalt at få tilbage symptomerne, da der er en hormonel påvirkning

min eneste bekymring det fistulat og risikoen for preritonitis ellers vil jeg foreslå at tage tilbage den gamle behandling, der virkede for dig

operation kan ikke udføres, medmindre nødsituation, hvis du er i den akutte fase, som du er lige nu

operationen er den sidste mulighed vil give dig nogle forholdsregler, men ikke behandle dig af sygdommen, og selv du måske brug for mere end én operation .den er derfor, vi sætter kirurgi som den sidste udvej.

vil du have en ileostomi i 6 måneder og derefter en anden operation for at sætte tilbage tarmen.

og du vil stadig underbehandling

dem, jeg arbejder på var glade, men da de ved, hvad de skal forvente nogle gør eller havde 2 eller 4 andre kirurgi nogle ingen hidtil [stort nummer], og de er glade for selvom der findes symptomer, de er mindre end, hvad der er var og nogle gange ingen [afhængigt af severuty og den generelle sundhed på den person]

en ung dame jeg vil huske, at en uge efter operationen gik hun en spiste mindst 6 bananer på en gang hun var graving, da det ikke var tilladt beforee med hendes tilstand.

så alle operationer er der positive og negative punkter, og jeg tror for nu forsøge at tage tilbage din tidligere behandling i mindst 3 måneder mere, og hvis det er det samme overveje operation

det er velkendt, at Crohns sygdom næsten uundgåeligt vender tilbage efter kirurgisk resektion. [1] mønsteret for tilbagefald er svarende til den præoperative længde af sygt segment og mønstret af inflammatorisk aktivitet (stricturing eller fistulizing). Funktionerne i tilbagefald følger en sekvens af endoskopisk identificerbare læsioner på det anastomotiske og preanastomotic sites, efterfulgt med forskellige intervaller (ifølge sværhedsgraden af ​​slimhindelæsioner) af kliniske symptomer.

Gennem det seneste årti har der været en række kliniske forsøg, der forsøger at forsinke eller forhindre postoperative gentagelse. Men på trods af disse forsøg, at evidensgrundlaget forbliver utilstrækkelige til at udvikle en klar konsensus om optimale valg patient for postoperativ “profylakse” terapeutisk middel (r), varighed af behandling, eller endepunkter for at fortsætte eller afbryde behandlingen. Talerne på American Gastroenterology Associations Klinisk symposium om dette emne, afholdt 23 maj 2001 i Atlanta, Georgia, er erfarne gastroenterologer eller kirurger, der har deltaget i Crohns sygdom forsøg, og som har stor klinisk erfaring i behandling af Crohns patienter. (Vigtigt at bemærke er, at alle talerne på dette symposium drøftede en forudvalgt “pro” eller “con” og alle fralagde at de støtter deres forudbestemte emne, om det var deres sande tro eller praksis.)

Cons of postoperativ behandling: Kirurgisk perspektiv

Zane Cohen, professor og chef for kirurgi på Mount Sinai Hospital fra University of Toronto, Ontario, Canada, begyndte session ved proponing brug af postoperative terapi [2] Han. begyndte med at beskrive størrelsen af ​​risikoen for postoperative gentagelse, som det fremgår af en 7% til 25% /år risiko for symptomatisk recidiv med en 50% sandsynlighed for tilbagevendende symptomer ved 5 år efter intestinal resektion. Risikoen for endoskopisk tilbagefald er endnu højere, nemlig 75% til 90% efter 1 år efter resektion. Potentielle faktorer, der er blevet vurderet som bidrager til postoperative gentagelse omfatter [3]:

Fistulizing vs nonfistulizing sygdom

Antal tidligere resektioner

længde resektion

site of sygdom (ileum, ileo-colon, colon)

Cigaretrygning

Type af kirurgisk anastomose (end-ende, ende-side, side-side)

omfang af proksimal sygdom

Dr. Cohen understregede, at i sin egen serie af patienter, af de faktorer, der er anført ovenfor, kun stedet for sygdom og rygning status har været pålidelige prædiktorer for øget risiko for postoperative gentagelse. [4]

Dr. Cohen beskrev også den ideelle agent i denne indstilling som en, der er forbundet med få bivirkninger, har ingen langsigtet toksicitet, og er aktiv i tyndtarmen. Dette blev fulgt op af en gennemgang af data vedrørende kliniske forsøg med mesalamin for forsinkelse af postoperativ gentagelse. [5]

Nylige forsøg med Caprilli og kolleger, [6] McLeod og associerede virksomheder, [7] Brignola og kolleger, [8] og Lochs og kolleger, [9] påvist reduktioner i klinisk tilbagefald til mesalamin sammenlignet med placebo, som følger: 17% vs. 41%, 31% vs 41%, 16% vs 23%, og 24% vs. 31%, henholdsvis. Selv om en meta-analyse af disse forsøg vil vise overlap med sammenhold, sammenhængen i numerisk fordel foreslog Dr. Cohen, at der var en generel fordel af mesalamin terapi. Tilsvarende i et forsøg præsenteret som en abstrakt, mesalamin og 6-mercaptopurin blev begge fundet at være effektiv, sammenlignet med placebo, reducere kliniske tilbagefald på 2 år efter Crohns sygdom resektioner. [10]

Dr. Cohen også revideret en retssag ved Rutgeerts og kolleger [11], hvor patienter blev behandlet med høje doser af metronidazol (20 mg /kg) for 3 måneder efter ileocecal resektioner. Resultaterne af denne undersøgelse viste, at den endoskopiske tilbagefald sats og den kliniske tilbagefaldsrate blev reduceret sammenlignet med placebo efter 1 år (men ikke på 3 år). Endelig Dr. Cohen bekræftede, at kortikosteroider, herunder budesonid, [12] er ikke effektiv til at reducere postoperative gentagelse.

Del af sessionen sluttede med Dr. Cohen understreger, at der er tilstrækkelige data for ham at konkludere, at risikoen for postoperative gentagelse kunne reduceres med medicinsk behandling, og at der ikke risikofaktorer er blevet anerkendt (til dato) at identificere eller separate patienter, der er mest tilbøjelige til at drage fordel af postkirurgiske profylakse. |

ulemper ved postoperativ terapi: en gastroenterolog perspektiv

William Tremaine, MD, lektor i medicin ved Mayo Medical School, [13] nærmede sig “con” perspektiv fra en gastroenterolog synspunkt. Dr. Tremaine tog den holdning, at der ikke er nogen dokumenterede behandlinger til at reducere postoperative gentagelse. Han gennemgik meta-analyse vedrørende mesalamin agenter og bemærkede, at, med tilføjelse af data fra den seneste retssag ved Lochs og kolleger, [9] de overordnede resultater var ikke længere statistisk signifikant og aftalt med den medfølgende redaktionelle offentliggjort i Gastroenterology af Sutherland . [14]

Dr. Tremaine understregede også, at der var ingen data om postoperativ forebyggelse af tilbagefald for probiotika, kortikosteroider (herunder budesonid), methotrexat eller infliximab. Han bemærkede, at undersøgelsen med metronidazol [11] var forbundet med en lang række bivirkninger, hvilket resulterer i mange patienters hævninger. Desuden bemærkede han, at tilbagefald-satser i denne 3-årig undersøgelse faldet hvert år i forhold til placebo (se tabel).

Tabel. Relapse Rate Efter Metronidazol 20 mg /kg for 3 måneder

Metronidazol Placebo

1 år 7% 25%

2 år 29% 43% Salg 3 år 31% 50%

Dr . Tremaine understregede også, at antallet nødvendig for at behandle (NNT) patienter med 6-mercaptopurin, sammenlignet med placebo, var 6, og at alle de behandlingsformer var forbundet med potentielle bivirkninger. Han gennemgik også de potentielle omkostninger for disse (udokumenterede) behandlinger, som varierede fra $ 1200 for azathioprin til $ 2600 for mesalamin. Endelig Dr. Tremaine påpegede, at patienten overholdelse skulle være et vigtigt spørgsmål, fordi overholdelse satser i samfundet var 40% til 55% sammenlignet med de satser for patienter indskrevet i kliniske forsøg – generelt 70% til 95%.

fotos Fordele ved Postoperativ terapi: Kirurgisk perspektiv

Robin McLeod, MD, [15] professor of Surgery, på Mount Sinai Hospital i Toronto, bekræftede “con” holdning til medicinsk behandling til forebyggelse af postoperative gentagelse.

Hun hævdede, at målene for behandling er at reducere efterfølgende flare-ups, og at selv om alle patienter ikke udvikler tilbagefald efter kirurgisk resektion, der er potentielle bivirkninger fra alle medikamenter. Dr. McLeod introducerede emnet “patient indstillinger” og diskuteret, at mange enkeltpersoner, der opereres for at afbryde medicin glemme deres sygdom og undgå omkostningerne ved medicin. Da hun spurgte patienterne i en “standard gamble undersøgelse,” [16] næsten halvdelen ville ikke “værdi” forskellen på 15% mellem de tilbagefald på mesalamin vs placebo, at hendes undersøgelse rapporteret. Desuden 45% af patienterne interviewet foretrukne til at tage nogen medicin overhovedet.

Dr. McLeod også udført en “sandsynlighed trade-off” til at måle den minimale klinisk forskel, der ville være acceptabelt for patienterne at overveje at tage postoperative medicin til forebyggelse af tilbagefald. Med mesalamin, ville 92% af patienterne acceptere en reduktion på 20% risiko, ville 75% acceptere en risikoreduktion på 15%, 55% en reduktion på 10% risiko, og 30% en reduktion på 5% risiko. Af interesse var, at 10% af patienterne var villige til at tage mesalamin uden reduktion dokumenteret risiko. Dr. McLeod erklærede, at hun havde adspurgte en “panel af eksperter” for at få deres “guestimates” af reduktion postoperativ risiko (i forhold til typen af ​​terapi) og rapporteres følgende:

Mesalamine 6% (risiko reduktion)

Azathioprin 14% (risikoreduktion)

Metronidazol 5% (risikoreduktion)

Fiskeolie 4% (risikoreduktion)

budesonid 2% (risikoreduktion)

Dr . McLeod konkluderede hendes del af denne session ved at understrege betydningen (selvom vanskeligt at opnå) forudsige patientens præferencer og for at være klar over, at der er en stor variation mellem individer i denne henseende. Desuden er omkostningerne til patienterne er også et spørgsmål, med mellem 30% og 50% af patienterne uvillige til at bruge mere end $ 500 /år på medicin til potentielt forebygge tilbagefald.

Samlet set Dr. McLeod hævdede, at mange patienter ikke har sygdommen tilbagefald efter resektion, at det er vanskeligt at forudsige risikoen for recidiv for den enkelte patient, at langtidsdata med medicinsk behandling er endnu ikke tilgængelige , og at lyset af den nuværende niveau af effektivitet, ville de fleste patienter vælger ikke at tage medicin. Selvfølgelig, hun også erkendt, at patientens fortolkning af lægens tro og forklaringer vedrørende de potentielle fordele og risici ved postoperativ terapi ville være et vigtigt element bag deres beslutningsproces. |

Fordele ved Postoperativ Therapy : Den Gastroenterolog perspektiv

Dr. Paul Rutgeerts [17] fra University Hospital Gasthuisberg i Leuven, Belgien, lukket ud sessionen. Dr. Rutgeerts banebrydende undersøgelse af endoskopisk og klinisk recidiv af Crohns sygdom efter intestinale resektioner. Han understregede, at levetiden sandsynligheden for kirurgi for patienter med Crohns sygdom er 82% for dem med ileocolonic sygdom, 66% for dem med små tarmsygdom, og 58% for dem med colon-sygdom. Halvfjerds procent til 80% af patienterne udvikler endoskopisk tegn på tilbagefald efter resektion inden 3 måneder og op til 86% af patienterne har beviser for klinisk recidiv med 3 år efter operationen. [18]

I denne indstilling, Dr. Rutgeerts hævdede, at kirurgi ændrer ikke naturhistorie Crohns sygdom, selv om, da han bemærkede, rækkefølgen af ​​læsioner er vigtig, og sværhedsgraden af ​​læsioner fundet på endoskopi gør forudsige hurtigheden af ​​klinisk recidiv. [19] Desuden er han foregav at kun kliniske gentagelser udvikle sig i forbindelse med transmural progression af Crohns læsioner og at ved at forebygge disse læsioner, kan kliniske symptomer blive forsinket /forhindret. [20]

Derfor Dr. Rutgeerts forsøgt at identificere de “højrisiko” patienter , for hvem han anbefalede postsurgical terapi. Efter hans opfattelse er sådanne højrisiko-individer er dem, der ryger, og dem, der har havde perforering sygdom (bylder eller fistler) eller gentagne operationer. Dr. Rutgeerts foreslog følgende algoritme:. Vejviser

Figur

Afsluttende tanker

Efter individuelle præsentationer i løbet af denne symposium, hver af de 4 højttalere engageret i en paneldiskussion og behandlet spørgsmål fra moderator og publikum.

Når spørgsmålet “Hvad vil du egentlig gøre i praksis?” blev stillet, var der stor enighed blandt talerne. Enighed, at tilgangen ikke var altid præcis, hver sagde, at de ville stadig forsøge og vurdere risikoen for tilbagefald for hver patient. Panelet enige om, at rygere, dem med flere resektioner eller strictureplasties, og dem med gennemtrængende (fistulizing) sygdom er mere tilbøjelige til at have sygdommen tilbagefald og bør overvejes for postoperativ terapi (efter omfattende drøftelser foregår med den enkelte patient at vurdere hans /hendes præferencer). Anbefalinger til ophør med rygning var allestedsnærværende, baseret på de seneste data, der viser, at rygestop kan forbedre postoperative resultater. [21] De fleste enige om, at de ville behandle patienter, defineret som “høj risiko” med azathioprin (dosis ca. 2,5 mg /kg) eller 6 mercaptopurin (dosis ca. 1,5 mg /kg).

Mange af paneldeltagerne troede der var en “mellemliggende” rolle for mesalamin og antibiotika, selv om det var svært at belyse specifikke indikationer. Flere af paneldeltagerne anbefalede kombinationsbehandling med mesalamin og antibiotika i flere måneder, efterfulgt af fornyet med koloskopi at bestemme sværhedsgraden af ​​endoskopiske læsioner med henblik på yderligere at modificere behandlingsregime. Andre paneldeltagere (samt medlemmer af publikum) critiqued dette koncept, hævder, at der ikke var beviser for teorien om, at behandling af tilbagevendende endoskopiske læsioner (ikke symptomer) ville forhindre klinisk recidiv.

Paneldeltagerne konkluderede, at beviserne base var stadig utilstrækkelig til at definere højrisikopersoner eller generaliserede anbefalinger til alle patienter. Deres debatter blev beskrevet som “informeret skepsis og ambivalens” af et medlem af publikum. Alt dog enige om, at ikke alle patienter kræver postoperativ terapi, og at vi har brug for mere information om fastlæggelse højrisikopatienter, og om postoperativ profylakse er effektiv i denne delmængde.

Den paneldeltagere anbefalede også yderligere forsøg for at afgøre, om behandling af asymptomatiske tilbagevendende endoskopiske læsioner kan sinke udviklingen af ​​et klinisk tilbagefald, samt forsøg med kombinationsbehandlinger og infliximab i præ- og postoperative indstillinger.

Referencer

Achkar JP, Hanauer SB. Medicinsk behandling for at reducere postoperativ Crohns sygdom tilbagefald. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1139-1146

Cohen Z. Cons af postoperativ behandling:. En kirurg opfattelse. AGA Klinisk Symposium: Fordele og ulemper ved Postoperativ adjuverende medicinsk behandling for Crohns sygdom – en debat. Program og abstracts af Digestive Disease Week 2001; Maj 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S507]

Lautenbach E., Berlin JA, Lichtenstein GR. Risikofaktorer for tidlig postoperative gentagelse af Crohns sygdom. Gastroenterology. 1998; 115:. 259-267

Moskovitz D, McLeod RS, Greenberg GR, et al. Operative og miljømæssige risikofaktorer for tilbagefald af Crohns sygdom. Int J Colorectal Dis. 1999; 14:. 224-226

Camma C, Giunta M, Rosselli M, et al. Mesalamine i vedligeholdelsesbehandling af Crohns sygdom: en metaanalyse justeret for forstyrrende variabler. Gastroenterology. 1997; 113:. 1465-1473

Caprilli R, Andreoli A, Capurso L, et al. Oral mesalazin (5-aminosalicylsyre, Asacol) til forebyggelse af postoperativ gentagelse af Crohns sygdom. Gruppo Italiano per lo Studio del Colon e del Retto (GISC). Aliment Pharmacol Ther. 1994, 8:. 35-43

McLeod RS, Wolff BG, Steinhart AH, et al. Profylaktisk mesalamin behandling nedsætter postoperative gentagelse af Crohns sygdom. Gastroenterology. 1995; 109:. 404-413

Brignola C, Cottone M, Pera A, et al. Mesalamin i forebyggelsen af ​​endoskopisk tilbagefald efter intestinal resektion for Crohns sygdom. Italian Cooperative Study Group. Gastroenterology. 1995; 108: 345-349

Lochs H, Mayer M, Fleig WE, et al.. Profylakse af postoperativ tilbagefald i Crohns sygdom med mesalamin: europæiske andelsselskab Crohns sygdom Study VI. Gastroenterology. 2000; 118: 264-273

Korelitz B, Hanauer S, Rutgeerts P, et al.. Postoperative profylakse med 6 MP, 5-ASA eller placebo i Crohns sygdom: en 2-årig multicenter studie. Gastroenterology. 1998; 114: A688. [Abstract]

Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K, et al. Kontrolleret forsøg med metronidazol behandling til forebyggelse af Crohns tilbagefald efter ileal resektion. Gastroenterology. 1995; 108:. 1617-1621

Hellers G, Cortot A, Jewell D, et al. Oral budesonid til forebyggelse af postoperativ tilbagefald i Crohns sygdom. Den IOIBD Budesonid Study Group. Gastroenterology. 1999; 116:. 294-300

Tremaine WJ. Ulemper ved postoperativ behandling: En gastroenterolog synspunkt. AGA Klinisk Symposium: Fordele og ulemper ved Postoperativ adjuverende medicinsk behandling for Crohns sygdom – en debat. Program og abstracts af Digestive Disease Week 2001; Maj 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S508]

Sutherland LR. Mesalamine til forebyggelse af postoperative gentagelse: er der næsten det samme som at være der? Gastroenterology. 2000; 118:. 436-438

McLeod RS. Fordele ved postoperativ behandling: En kirurg synspunkt. AGA Klinisk Symposium: Fordele og ulemper ved Postoperativ adjuverende medicinsk behandling for Crohns sygdom – en debat. Program og abstracts af Digestive Disease Week 2001; Maj 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S505]

Kennedy ED, Detsky AS, Llewellyn-Thomas HA, et al. Kan standard gamble anvendes til at bestemme hjælpeprogrammer til usikre sundhedstilstande? Et eksempel ved hjælp af postoperativ vedligeholdelsesbehandling i Crohns sygdom. Med Decis Making. 2000; 20:. 72-78

Rutgeerts P. Fordele ved postoperativ behandling: En gastroenterolog opfattelse. AGA Klinisk Symposium: Fordele og ulemper ved Postoperativ adjuverende medicinsk behandling for Crohns sygdom – en debat. Program og abstracts af Digestive Disease Week 2001; Maj 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S506]

Olaison G, Smedh K, Sjodahl R. naturlige forløb af Crohns sygdom efter ileocolic resektion: endoskopisk visualiseret ileum sår forudgående symptomer. Tarm. 1992; 33:. 331-335

Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, et al. Forudsigelighed af den postoperative forløb Crohns sygdom. Gastroenterology. 1990; 99:. 956-963

D’Haens G, Rutgeerts P. Postoperativ gentagelse af Crohns sygdom: patofysiologi og forebyggelse. Inflamm Bowel Dis. 1999; 0,5:. 295-303

Cosnes J, Beaugerie L, Carbonnel F, et al. Rygestop og forløbet af Crohns sygdom: et interventionsstudie. Gastroenterology. 2001; 120: 1093-1099

Crohns sygdom: Fremskridt i behandling

Disclosures

Gary R. Lichtenstein, MD Richard P. MacDermott, MD

Introduktion

inflammatorisk tarmsygdom (IBD) omfatter 2 distinkt kroniske, idiopatiske inflammatoriske lidelser, der påvirker mave-tarmkanalen: Crohns sygdom og ulcerativ colitis. Selv om disse 2 enheder ofte grupperet sammen, er det vigtigt at værdsætte deres iboende forskelle, fordi de kan have en dybtgående indvirkning på medicinsk og kirurgisk ledelse.

forekomsten af ​​Crohns sygdom og colitis ulcerosa i USA er ca. 5 og 15 per 100.000 personer hhv. Der er beviser for, at forekomsten af ​​Crohns sygdom er steget i verden i de sidste mange årtier, skønt denne stigning synes at have plateaued løbet af de sidste 10 år. Forekomsten af ​​colitis ulcerosa forbliver nogenlunde konstant. Forekomsten af ​​disse sygdomme er estimeret til 90 per 100.000 personer for Crohns sygdom og 200 per 100.000 personer til ulcerativ colitis. Den årlige medicinske omkostninger for pleje af patienter med IBD i USA er betydelig og er blevet anslået til at være $ 1.6 milliarder (i 1990 US dollars, $ 1.1 milliarder for Crohns sygdom og milliarder $ 0,5 for colitis ulcerosa). Korrigeret for tab af produktivitet patienter, er den samlede økonomiske omkostninger anslået til $ 2.2 milliarder kroner.

Medicinsk terapi har været grundpillen i behandlingen af ​​patienter med IBD. Trods vores aggressive tilgang til medicinsk behandling af patienter med IBD, er kirurgi stadig behov i cirka tre fjerdedele af patienter med Crohns sygdom og en fjerdedel af patienter med colitis ulcerosa. Personer, der har refraktær sygdom, forstadier til kræft, kræft, tarm strikturer, pyogene komplikationer, og symptomatisk fistel er historisk dem, der undergår kirurgisk indgreb. Målene for medicinsk behandling for IBD omfatter induktion af remission hos patienter med aktiv sygdom og vedligeholdelse af remission hos patienter med hvilende sygdom, der er enten medicinsk eller kirurgisk induceret, og samtidig forbedre patientens livskvalitet.

Baseret på vores nuværende forståelse af patogenesen af ​​disse lidelser, er behandlinger været fokuseret på dæmpning af den enteriske immunrespons og inflammatoriske proces. Konventionelle behandlingsformer såsom aminosalicylater og kortikosteroider, fortsætter med at være meget udbredt. Nyere midler (f.eks, balsalazid, budesonid) i disse særlige klasser, mesalamin derivater og kortikosteroider, holde lovende for forbedret effektivitet og /eller tolerabilitet. I det seneste årti har immunmodulatorer blevet en integreret del af udrustning til klinikere i forvaltningen af ​​IBD. Den nylige indførelse af biologiske behandlinger tilbyder spændende potentiale for yderligere terapeutiske fordele. Blandt disse hidtil ukendte midler, er infliximab blevet en standardbehandling for patienter med Crohns sygdom. Ingen af ​​de for tiden tilgængelige terapier, dog er ideel. Der er stadig behov for en fortsat indsats i jagten på overlegne lægemidler. Denne rapport fokuserer på fremskridt i Crohns sygdom som for nylig præsenteret på det årlige møde i American College of Gastroenterology (ACG).

Kortikosteroider

kortikosteroider har klassisk været en grundpille i terapi for aktiv IBD. Ved doser svarende til 40-60 mg /d af prednison, kortikosteroider er effektive til induktion af klinisk respons og remission hos patienter med aktiv sygdom. [1-6] Selvom ingen undersøgelse til dato fremadrettet har sammenlignet effekten af ​​oral vs parenterale kortikosteroider i et randomiseret, kontrolleret måde, er parenterale kortikosteroider historisk brugt i mere svær aktiv Crohns sygdom. Kortikosteroider har ikke vist sig at være gavnlig for vedligeholdelse af remission hos patienter med Crohns sygdom. [1,2,7]

Budesonid

brug af kortikosteroider hos patienter med IBD er ofte forbundet med bivirkninger. Som følge af de hyppige og potentielt invaliderende bivirkninger forbundet med anvendelse af kortikosteroider, blev budesonid nylig formuleres til et oralt præparat. Budesonid blev oprindeligt udviklet til behandling af astma og allergisk rhinitis. Strukturelt dette middel adskiller sig fra prednison i den grundlæggende hydrocortison molekyle. Denne ændring gør det muligt budesonid at have en større lokal anti-inflammatorisk aktivitet og affinitet for glucocorticoidreceptoren end prednison. [8]

Derudover budesonid besidder en ca. 90% first-pass metabolisme i leveren og erythrocytter. Som følge af den lave systemiske biotilgængelighed, budesonid har en forbedret toksicitetsprofil sammenlignet med konventionelle kortikosteroider (f.eks prednison og methylprednisolon). Edsb 鋍 ker og kolleger [9] præsenterede data illustrerer, at budesonid kapsler har en 7 gange mindre systemiske tilgængelighed og 40 gange mindre systemisk eksponering end methylprednisolon. Det opfattes, at den lave systemiske eksponering af budesonid sandsynligvis bidrager til den lave hyppighed af corticosteroid-relaterede bivirkninger af denne formulering sammenlignet med konventionelle steroider.

I prospektive, randomiserede, dobbeltblindede kliniske forsøg blev oral budesonid vist sig at være effektiv i behandling af aktiv Crohns sygdom. Indtil videre har data ikke været understøttende for brug af oral budesonid i behandlingen af ​​aktiv ulcerativ colitis eller til opretholdelse af remission i Crohns sygdom. [10-16] Budesonid har vist sig at have lignende effekt til konventionelle corticosteroider med færre systemiske bivirkninger og mindre sandsynlighed for at forårsage adrenal suppression. [17-21]

side Effects

En af de ofte stødt systemiske bivirkninger, der ses med kortikosteroider brug er osteoporose. Osteoporose er en almindelig ekstraintestinale manifestation af IBD, der påvirker op til 30% af voksne patienter. [22] Selvom kortikosteroider er de mest kraftfulde og effektive terapier til behandling af alvorlig aktiv IBD, er langvarig brug forbundet med en høj risiko (25 % til 50%) af osteoporose og knoglebrud. [23] Kortikosteroider er kendt for at interferere med intestinal calciumabsorption og øger urinudskillelsen af ​​calcium og fosfat. Den relative hypercalcuri, at resultaterne fra kortikosteroider sidste ende fører til frigivelse af parathyreoideahormon og yderligere efterfølgende knogleresorption. Virkningerne af kortikosteroider på calciummetabolismen også forværret af sin stimulering af osteoklastaktiviteten gennem en række humorale mediatorer. Desuden er corticosteroider også kendt for at undertrykke produktionen af ​​testosteron hos mænd og østrogen hos kvinder, vigtige mediatorer af knoglens deposition.

En skelsættende undersøgelse blev rapporteret af Schoon og kolleger [24] under dette års møde. I denne undersøgelse blev 272 patienter med iliocaekal Crohns sygdom randomiseret til enten modificeret frigivelse budesonid eller prednisolon i doser tilpasset sygdomsaktivitet. Forskerne fandt, at steroid-naive patienter, der bruger budesonid tabt betydeligt mindre knogle end steroid-naive patienter, der bruger prednisolon, især i første halvår af behandling; Derefter knogletabet var ubetydelig i begge grupper. Ændringer i knoglemineraltætheden var ikke signifikant hos patienter, der tog steroider for mindst 4 af de seneste 6 måneder, og hos patienter, som tidligere havde anvendt kortikosteroider. Men disse 2 grupper allerede havde en lavere T-score ved baseline (-0,9 og -1,1 henholdsvis). Behandling med modificeret udløsning budesonid også forårsaget signifikant færre glukokortikosteroid bivirkninger (samlet, P = 0,001, måne ansigt, P 0,001; søvnløshed, P = 0,011, acne, P = 0,026, og blå mærker let, P = 0,02) end prednisolon hos patienter med Crohns sygdom, der blev fulgt op til 24 måneder.

I samme undersøgelse af patienter [25] med Crohns sygdom ved baseline, var der i alt 56 frakturer rapporteret blandt 269 patienter, der var evaluerbare. Steroid-afhængige patienter havde en signifikant lavere gennemsnitlig T-score (-1.1) sammenlignet med steroid-fri patienter (-0.6). En høj forekomst af vertebrale frakturer blev fundet i steroid-fri patienter med aktiv Crohns sygdom og steroid-afhængige patienter med hvilende Crohns sygdom. Trods et direkte forhold mellem levetid steroid brug og nedsat knoglemineraltæthed, var der ingen korrelation mellem knoglemineraltæthed og forekomsten af ​​frakturer. Dette fund tyder på, at andre faktorer kan øge risikoen for frakturer hos patienter med Crohns sygdom.

Immunmodulatorer

Azathioprin * og 6-mercaptopurin *

Rationalet for brug af immunmodulatorer hos patienter med colitis ulcerosa og Crohns sygdom stammer fra observationer implicerer immunologiske mekanismer i patogenesen af ​​IBD. De mest udbredte immunomodulatorer er azathioprin (AZA) og 6-mercaptopurin (6-MP). Azathioprin er et prodrug af 6-MP, som metaboliseres til den aktive slutprodukt, 6-thioguanin. Undersøgelser har vist, at disse midler er effektive til at inducere og opretholde remission hos patienter med Crohns sygdom.

I en meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg, den samlede svarprocent på AZA og 6-MP til behandling af aktiv Crohns sygdom er 55%, [26] og hastigheden af ​​at opretholde remission, når det er opnået er cirka 67%. [27] En vigtig nytte af AZA og 6-MP i denne indstilling er deres steroid-besparende effekt. [28] Begrænsede data tyder på andre potentielle fordele ved disse midler, herunder styring af perianal og fistulous sygdom og forebyggelse af postoperativ tilbagefald. [29,30]

i en retrospektiv gennemgang af 55 patienter præsenteret på dette års møde, Blank og kolleger [31] rapporterede fund tyder på, at præoperativ administration af 6-MP ikke korrelerer med længere vedvarende endoskopisk remission. Men de fandt lavere klinisk tilbagefald hos patienter, der blev indledt 6-MP præoperativt. Disse forskere foreslår derfor anvendelse af 6-MP præoperativt hos patienter, der har gennemgået ileo-kolik resektion for Crohns sygdom.

Hidtil har der ikke været nogen prospektiv evaluering af 6-MP vs AZA. I et forsøg på at bestemme, hvilken middel er mere biotilgængeligt, blev en prospektiv randomiseret kontrolleret forsøg udført for at vurdere biotilgængeligheden af ​​AZA vs 6-MP. [32] Cuffari og kolleger fastslået, at AZA har forbedret biotilgængelighed sammenlignet med 6-MP.

De effektive doser af AZA og 6-MP til induktion af remission og klinisk respons hos patienter med IBD er uklare.

1.