PLoS ONE: Randomisering til screening for prostata-, lunge-, Kolorektal og ovariecancer og kræft i skjoldbruskkirtlen Forekomst i to store Cancer Screening Trials

Abstrakt

Baggrund

Kræft i skjoldbruskkirtlen forekomsten er steget betydeligt i de sidste tre årtier på grund dels underordnede afsløring. Vi undersøgte sammenhængen mellem randomisering til screening for lunge-, prostata-, tyktarms- og /eller ovariecancer og kræft i skjoldbruskkirtlen forekomst i to store prospektive randomiserede screening forsøg.

Metoder

Vi vurderede sammenhængen mellem randomisering til lavdosis spiralformet CT-scanning versus røntgenundersøgelse af thorax for screening og risiko for kræft i skjoldbruskkirtlen lungekræft i National Lung screening Trial (NLST). I Prostate Lung Colorectal og kræft i æggestokkene Screening Trial (PLCO), vurderede vi sammenhængen mellem randomisering til regelmæssig screening for disse kræftformer versus sædvanlig medicinsk behandling og kræft i skjoldbruskkirtlen risiko. Over en median 6 og 11 års opfølgning i NLST og PLCO henholdsvis vi identificeret 60 hændelse og 234 hændelse i skjoldbruskkirtlen kræfttilfælde. Cox proportionel risiko regressions blev brugt til at beregne forårsage specifik hazard ratio (HR) og intervaller 95% sikkerhedsgrænser (CI) for kræft i skjoldbruskkirtlen.

Resultater

I NLST, randomisering til lunge CT-scanning var forbundet med en ikke-signifikant stigning i kræft i skjoldbruskkirtlen risiko (HR = 1,61; 95% CI: 0,96-2,71). Denne forening var stærkere i løbet af de første 3 år af follow-up, hvor deltagerne var aktivt screenet (HR = 2,19; 95% CI: 1,07-4,47), men ikke efterfølgende (HR = 1,08; 95% CI: 0,49-2,37) . I PLCO, screening randomisering til kræft sammenlignet med sædvanlig omhu var forbundet med et signifikant fald i skjoldbruskkirtlen kræftrisiko for mænd (HR = 0,61; 95% CI: 0,49 til 0,95), men ikke kvinder (HR = 0,91; 95% CI: 0.66- 1,26). Lignende resultater blev observeret, når begrænser til papillær kræft i skjoldbruskkirtlen i både NLST og PLCO.

Konklusion

Vores undersøgelse tyder på, at visse medicinske møder, såsom dem, der bruger lavdosis spiralformet CT-scanning for lungekræft screening, kan øge påvisning af tilfældige kræft i skjoldbruskkirtlen

Henvisning:. O’Grady TJ, Kitahara CM, DiRienzo AG, Boscoe FP, Gates MA (2014) Randomisering til screening for prostata-, lunge-, Kolorektal og ovariecancer og kræft i skjoldbruskkirtlen Forekomst i to store Cancer Screening Trials. PLoS ONE 9 (9): e106880. doi: 10,1371 /journal.pone.0106880

Redaktør: Neil A. Bhowmick, Cedars Sinai Medical Center, USA

Modtaget: 30. maj 2014; Accepteret: August 9, 2014; Udgivet: September 5, 2014

Dette er en åben-adgang artiklen, fri for alle ophavsrettigheder, og kan frit gengives, distribueres, overføres, ændres, bygget på, eller på anden måde bruges af alle til ethvert lovligt formål. Værket gøres tilgængeligt under Creative Commons CC0 public domain dedikation

Data Tilgængelighed:. Forfatterne bekræfter, at alle data, der ligger til grund resultaterne er fuldt tilgængelige uden restriktioner. Alle datasæt, der anvendes i denne analyse blev opnået fra en tredjepart (National Cancer Institute). National Cancer Institute lagrer disse data i offentlige repository og giver alle forskere adgang til data gratis. Dog skal interesserede forskere registrere med data management service Cancer Data Access System (CDAS) og indsende en formel anmodning data til CDAS for at opnå de datasæt for PLCO (https://biometry.nci.nih.gov/cdas/plco /anmodninger /vejledning /) eller NLST (https://biometry.nci.nih.gov/cdas/nlst/requests/instructions/). Den primære CDAS hjemmeside – https://biometry.nci.nih.gov/cdas/also har nyttige oplysninger om de indsamles til PLCO NLST, de primære resultater af begge forsøg, en liste over aktuelle udgivelser og et link (https://biometry.nci.nih.gov/cdas/contact/nlst/) hvor interesserede forskere kan sende spørgsmål eller kommentarer vedrørende data til rådighed for enten retssagen. Personer tilknyttet PLCO som forskere kan kontakte vedrørende anmodninger om data er Amanda Black ([email protected] (240) 276-7277) eller Paul Pinsky ([email protected]; (240) 276-7060) Personer tilknyttet NLST som forskere kan kontakte vedrørende anmodning om data er Denise Aberle ([email protected] (310) 794-8989)

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet delvist af Intramural Research Program National Cancer Institute, National Institutes of Health. Der var ingen yderligere midler eller støtte til dette arbejde. De finansieringskilder havde ingen rolle i undersøgelsen design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller preperation af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

kræft i skjoldbruskkirtlen forekomsten er steget dramatisk i de seneste år, mens stigninger i skjoldbruskkirtlen kræftdødeligheden har været beskeden [1], [2]. Etablerede risikofaktorer for kræft i skjoldbruskkirtlen omfatter udsættelse for ioniserende stråling, primært i barndommen, samt tidligere historie af skjoldbruskkirtlen knuder eller skjoldbruskkirtlen lidelser [3]. Øget medicinsk kontrol kan føre til påvisning af små, ikke-aggressive, skjoldbruskkirtel karcinomer, at hvis venstre ubehandlet, måske aldrig påvirke patientens helbred. Et stort reservoir af subkliniske skjoldbruskkirteltumorer stede i den almindelige befolkning støtter den mulighed, at en del af stigningen i kræft i skjoldbruskkirtlen forekomst kan skyldes tilfældig diagnose af disse subkliniske tumorer [4], [5]. Den potentielle rolle diagnostisk billeddannelse til påvisning af tilfældige skjoldbruskkirtelkræft kommer fra rapportering litteratur, at 16% af alle diagnostiske CT-scanninger og MRIs viser tilfældige skjoldbruskkirtlen knuder, stort set mindre end 1,5 cm [6], [7], og at 60% af skjoldbruskkirtelkræft er i øvrigt opdaget af en læge via medicinsk billedbehandling eller under behandling for en godartet thyroideaforstyrrelser [8]. Registerdata fra Wisconsin [9] og New Jersey [10] viser, at højere socioøkonomisk status, højere uddannelse, og større adgang sundhedspleje og udnyttelse er forbundet med øget skjoldbruskkirtlen kræfttilfælde.

De nuværende skjoldbruskkirtlen kræft tendenser, og de seneste resultater vedrørende disse tendenser, fremhæve nødvendigheden af ​​at studere nærmere den indvirkning, som forskellige medicinske møder har på diagnosticering af thyreoidea karcinom med en befolkning niveau. Den foreliggende undersøgelse er den første af sin art til at vurdere effekten af ​​lunge-, prostata-, tyktarms-, og kræft i æggestokkene screening på skjoldbruskkirtlen kræfttilfælde i to store randomiserede screening undersøgelser af mænd og kvinder, udført af National Institutes of Health (NIH), er National Lung Screening Trial (NLST) og prostata-, lunge-, tyktarmen og æggestokkene (PLCO) kræftscreening Trial. Vi antager, at arten af ​​den medicinske støde en person har, kan være vigtig for påvisning af utilsigtede kræft i skjoldbruskkirtlen. Konkret har vi hypotese, at individer randomiseret til at modtage lavdosis spiralformet CT-scanning, i forhold til standard røntgen af ​​thorax, til screening lungekræft er mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret med kræft i skjoldbruskkirtlen, fordi CT-scanninger er meget følsomme og den billeddannende område omfatter ofte skjoldbruskkirtlen. Desuden har vi forudsagde, at kræft i skjoldbruskkirtlen forekomsten kan være forbundet med brugen af ​​røntgen af ​​thorax til screening lungekræft, men ville ikke være forbundet med randomisering til andre former for kræftscreening (sammenlignet med standard medicinsk behandling) såsom fleksibel sigmoideoskopi for kolorektal kræft, digital rektal eksamen og serum prostata specifikt antigen for prostatakræft, og transvaginal ultralyd og CA125 for kræft i æggestokkene.

Metoder

studiepopulation

Undersøgelse deltagere blev inkluderet i en af to store amerikanske baserede prospektive randomiserede screening forsøg: NLST [11], [12] og PLCO [13]. NLST og PLCO forsøgsprotokollen Den blev godkendt af Institutional Review Board of National Cancer Institute og alle deltagende institutioner. Derudover anvendelse af data til denne undersøgelse blev godkendt af Institutional Review Boards of National Cancer Institute og University at Albany. Alle deltagere i NLST og PLCO forudsat skriftligt informeret samtykke ved tilmelding.

Støtteberettigede deltagere til denne analyse reageret på en baseline spørgeskema, blev fulgt i kræftforekomst, havde ingen historie for kræft end ikke-melanom hudkræft ved baseline og blev ikke mangler en diagnose dato for enhver kræft diagnosticeret under opfølgning. Vi ekskluderede 204 personer fra NLST som ikke var berettiget til screening forsøget, fordi de ikke var i alderen 55 og 74 (n = 12), var aldrig rygere (n = 36), havde en CT-scanning inden for 18 måneder indskrivning ( n = 71), var en del af en anden screening eller forebyggelse forsøg (n = 29), der tidligere havde lungecancer (n = 2), der tidligere havde en del af deres lunge fjernet (n = 8), havde kræft inden for de sidste 5 år (n = 24), eller havde andre sundhedsrelaterede komplikationer (n = 22). Fra PLCO vi udelukkede personer uden en baseline spørgeskema udfyldt (n = 4919), der havde en personlig historie af kræft (n = 1960) eller deres personlige historie af kræft kunne ikke bestemmes (n = 4933), og uden opfølgning tid (n = 692). Vores endelige undersøgelse bestod af 53.248 (31,423 mænd /21,825 kvinder) deltagere i NLST og 142.394 (71,787 mænd /70,607 kvinder) i PLCO.

Eksponering Assessment

I hver undersøgelse den primære eksponering af interesse var randomisering til intervention arm af forsøget. De randomisering procedurer for hver undersøgelse er beskrevet nedenfor. I NLST interesserede deltagere, der kontaktede deltagende screeningcentre blev vurderet for støtteberettigelse. Deltagere, der blev anset for berettiget, og havde underskrevet informeret samtykke blev blok randomiseret ligeligt til at modtage lavdosis spiralformede CT scanninger (interventionsgruppen) eller brystet radiografi (kontrolgruppe). Deltagerne blev tilbudt screening i alt tre gange, én gang i begyndelsen af ​​året en gennem tre.

Hver screening center i PLCO etableret sine egne procedurer til at identificere og rekruttere deltagerne på basis af retningslinjerne, som beskrevet af NCI. Personer, der opfylder disse kriterier for støtteberettigelse blev blok randomiseret ligeligt til de screenede og våbenkontrol. Mænd i screeningen armen fik røntgen af ​​thorax, fleksibel sigmoideoskopi, PSA, og digital rektal eksamen, mens kvinder fik røntgen af ​​thorax, fleksibel sigmoideoskopi, CA125, og transvaginal ultralyd. Mænd og kvinder i kontrolgruppen blev instrueret i at følge deres sædvanlige medicinske pleje praksis. Deltagere i interventionen arm blev tilbudt screening i alt seks gange, én gang i begyndelsen af ​​året en gennem seks.

kovariat oplysninger i hvert forsøg kom fra en selvadministreret baseline spørgeskema til at vurdere generelle demografiske informationer, livsstil faktorer og sundhedsmæssige egenskaber.

cancer Konstatering

Deltagere påløbne tid i hver undersøgelse fra datoen for baseline spørgeskema afslutning til datoen for diagnosticering af alle andre end ikke-melanom hudkræft kræft, død eller sidste dato for opfølgning, alt efter hvad der kom først. Oplysninger om hændelsen kræftformer i hvert forsøg blev opnået gennem selvrapportering og dødsattester. Medicinsk rekord abstraktion blev brugt til at verificere personer med selvrapporteret kræft. Selvrapporterede kræftformer efterfølgende de-bekræftet under journal gennemgang blev udelukket fra vores analyse. Det primære resultat af interesse var kræft i skjoldbruskkirtlen (International Classification of Disease for Onkologi, tredje udgave (ICD-O-3), topografi kode C73.9) [14]. Vi evaluerede også papillær kræft i skjoldbruskkirtlen. (ICD-O-3 morfologi koder: 8050, 8052, 8260, 8340 til 8344 [14]) separat, fordi tilfældige papillære mikro-karcinomer er den primære histologi dokumenteret [15]

Statistisk analyse

Cox proportionel risiko regressions [16] med personcentreret tid som den underliggende tid metriske blev brugt til at estimere forårsage specifikke hazard ratio (HR) og tilsvarende konfidensintervaller 95% (CI) for kræft i skjoldbruskkirtlen. Vi vurderes og verificeres, ved hjælp af kumulative summer af martingale residualer [17], at der ikke var nogen overtrædelse af den proportionale farer antagelse. Potentielle konfoundere blev analyseret under anvendelse af en baglæns elimination metode, hvor vi fjernet mindst signifikante variabel i modellen og vurderet, om dette ændret hovedeksponeringstiden HR med mere end 10%. I hver undersøgelse vurderede vi alder (kontinuerlig), køn, etnicitet (Hispanic eller ikke-spansktalende), race (hvid, sort, andet), body mass index ( 18,5, 18.5- 25, 25- 30, 30 +), uddannelse (gymnasiet eller mindre, nogle college, kollegium eller postgraduate), rygning (NLST: tidligere eller nuværende, PLCO: aldrig, tidligere, nuværende), og civilstand (gift eller ikke gift) som potentielle konfoundere. Desuden har vi sammenlignet komplet caseanalyse med at bruge en manglende indikatorvariabel at håndtere manglende data. Vi derefter udført en sex-stratificeret analyse, blev minimalt justeret efter alder og testet for interaktion, ved hjælp af likelihood ratio test. Fordi vi havde forskellige hypoteser for NLST og PLCO vi gennemførte separate analyser for hver undersøgelse.

Efter vi vurderede randomisering til interventionen armen over hele opfølgningsperioden, vi passer en Cox proportionel risiko model med en tids- afhængig kovariant for eksponering variabel (randomisering arm) at estimere to foreninger: en med randomisering til intervention i aktiv screening (0-3 år i NLST og 0-6 år i PLCO) og den anden fra slutningen af ​​aktiv screening til slutningen af undersøgelsen opfølgningsperiode. Endelig, for at vurdere, om den tid af aktiv screening påvirket sammenhængen mellem randomisering til intervention og kræft i skjoldbruskkirtlen risiko, vi evaluerede sammenslutningen af ​​intervention i PLCO med et snit point på tre år for en mere direkte sammenligning til NLST.

SAS softwareversion 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) blev anvendt til at fuldføre alle statistiske analyser. Alle rapporterede p-værdier var baseret på tosidede tests og en alpha-niveau på 0,05.

Resultater

Gennemsnitsalderen for deltagerne ved baseline var 61,6 år for mænd og 61,2 år for kvinder i begge arme af NLST. Den NLST kohorte var over 90% ikke Hispanic White og der var en højere procentdel af mænd (59%) end kvinder. Af tilfældene 60 skjoldbruskkirtlen kræft 36 (60%) var af papillær histologi. Gennemsnitsalderen for PLCO deltagere var 62,7 år for mænd og 62,5 år for kvinder i begge arme. Der var stort set det samme antal mænd som kvinder (50,7% mænd /49,3% kvinder), mindre end 10% af deltagerne var rygere, kohorten var over 85% ikke-spansktalende hvide og 77% af de 234 indfaldende skjoldbruskkirtelkræft var af papillære histologi (tabel 1 2). Den mediane (område) opfølgning for deltagerne i NLST og PLCO var 6 år (0 til 7 år) og 11 år (0 til 13 år) hhv. Herunder en indikator variabel for manglende værdier af potentielle konfoundere havde ringe effekt på HRs beregnet ved hjælp af personer med komplet confounder oplysninger. Fordi vi fandt ingen beviser for confounding af enhver variabel anses vi minimalt justeret den samlede analyse efter alder og køn (alle personer havde oplysninger om alder og køn).

Vi observerede en ikke-signifikant stigning (HR = 1,61; 95% CI: 0,96-2,71) i skjoldbruskkirtlen kræftrisiko for interventionen arm i NLST mens i PLCO vi observeret en ikke-signifikant fald i risiko (HR = 0,79; 95% CI: 0,61-1,02), i modeller justeret for alder og køn. Evaluering kræft i skjoldbruskkirtlen risiko separat for mænd og kvinder ikke ændre retningen af ​​foreningen i enten kohorte og fandt ingen tegn på effekt modifikation af køn i NLST (p = 0,89) eller PLCO (p = 0,15). Sammenhængen mellem randomisering til intervention arm PLCO og skjoldbruskkirtel kræftrisiko var statistisk signifikant invers for mænd (HR = 0,61; 95% CI: 0,40-0,95). Foreninger observeret for papillær kræft i skjoldbruskkirtlen kun svarede til de samlede resultater (tabel 3)

En betydelig stigning i risikoen kræft i skjoldbruskkirtlen blev observeret under aktiv opfølgning (HR = 2,19; 95% CI.: 1,07-4,47) i NLST men ikke i de følgende år (HR = 1,08; 95% CI: 0,49-2,37); Men vi fandt ikke tegn på en vekselvirkning af periode med opfølgning (p = 0,19). Styrken og retningen af ​​foreningen var ens under aktiv opfølgning for mænd (HR = 2,55; 95% CI: 0,79-7,98) og kvinder (HR = 2,00; 95% CI: 0,81-4,96). Vores resultater for papillær thyreoideacancer Under både tidsperioder svarede til dem iagttaget for total skjoldbruskkirtlen, men lidt svækkede (tabel 3).

Sammenligning af screenede versus uskærmede arm i PLCO vi observeret et ikke-signifikant fald i risiko for total kræft i skjoldbruskkirtlen (HR = 0,70; 95% CI: 0,46-1,05) og papillær kræft i skjoldbruskkirtlen (HR = 0,65; 95% CI: 0,41-1,04) under aktiv opfølgning. Den ikke-signifikant fald i den samlede risiko kræft i skjoldbruskkirtlen, mens svækket, fortsatte efter den aktive opfølgningsperiode uden tegn på en vekselvirkning af periode med opfølgning (p = 0,46). Resultater under aktiv opfølgning var stærkest, og statistisk signifikant, for total kræft i skjoldbruskkirtlen hos mænd (HR = 0,44; 95% CI: 0,22-0,90). Der var ingen klar sammenhæng mellem screening og skjoldbruskkirtel kræftrisikoen hos kvinder under enten opfølgningsperiode (tabel 3).

Diskussion

Tendenserne i skjoldbruskkirtlen kræfttilfælde i løbet af de sidste tre årtier er på mindste delvis et resultat af øget diagnostisk billeddannelse og screening aktiviteter [18] – [21]. Tidligere undersøgelser i kræft i skjoldbruskkirtlen tendenser viser en stigning i brugen af ​​medicinsk billedbehandling generelt og i diagnose af skjoldbruskkirtlen lidelser [18], [22], [23], en uforholdsmæssig stigning i diagnosticering af små mikro-carcinomer i skjoldbruskkirtlen [24 ] – [26], og en sammenhæng mellem adgang til sundhedspleje og kræft i skjoldbruskkirtlen [9], [10]. Disse resultater tyder på, at visse medicinske møder kan være impliceret i udviklingen kræft i skjoldbruskkirtlen.

I vores undersøgelse af to store randomiserede kræftscreening forsøg fandt vi, at foreningen med randomisering til interventionen arm var forskellige for hver af forsøgene. For NLST, vi observeret, at aktiv screening via CT-scanning for lungekræft var forbundet med øget risiko for kræft i skjoldbruskkirtlen samlet og papillære undertype. Dette resultat var i overensstemmelse med vores primære hypotese, at medicinske møder, som bruger meget følsomme medicinsk billedbehandling kan være mere tilbøjelige til at opdage tilfældige skjoldbruskkirtelkræft. I PLCO observerede vi, at aktiv screening for prostata-, lunge-, tyktarms- og /eller kræft i æggestokkene var forbundet med lavere risiko for kræft i skjoldbruskkirtlen samlet og papillære undertype. Fordi de medicinske møder for prostata, kolorektal, og kræft i æggestokkene ikke gjorde billede eller direkte vurdere skjoldbruskkirtlen, vi hypotese ingen sammenhæng mellem screening for disse kræftformer og risiko for kræft i skjoldbruskkirtlen. Mens imaging på brystet x-stråler udnyttes til screening lungekræft kan have inkluderet skjoldbruskkirtlen, det var uklart, hvordan det ville være forbundet med kræft i skjoldbruskkirtlen på grund af den lave opløsning af brystet x-ray. Mulige forklaringer på de observerede i hver undersøgelse resultater diskuteres nedenfor

I NLST, screening for lungekræft blev udført sammenligning af to metoder:. Lavdosis spiralformet CT-scanning i interventionsgruppen og røntgen af ​​thorax i kontrollen gruppe [11]. Randomisering at modtage screening via lavdosis spiralformede CT-scanninger kan være blevet associeret med cancer i skjoldbruskkirtlen, da denne form for billeddannelse er meget følsom og billeder den del af halsen, hvor skjoldbruskkirtlen er placeret. Såfremt en anden end en formodet lungekræft (såsom en mistanke om kræft i skjoldbruskkirtlen) abnormitet blev opdaget, ville denne abnormitet er blevet bemærket og studiet deltager ville have været henvist til deres primære behandleren for opfølgning [27]. Resultatet af vores analyse af NLST svarer til andre undersøgelser, der dokumenterer en højere andel af skjoldbruskkirtelkræft detekteret af CT-scanninger end andre billeddiagnostiske modaliteter, herunder røntgen, på grund af deres højere opløsning [28]. Vores resultater tyder på, at det kan være vigtigt at klinikerne overveje omkostninger og fordele ved yderligere arbejde-ups for skjoldbruskkirtlen knuder opdages tilfældigt fra screening eller andre diagnostiske procedurer. Andre har bemærket, at over-diagnose fører til over-behandling, hvor patienterne udsættes for de potentielle skader og øget medicinske omkostninger i forbindelse med behandlinger for forhold, der kan have forårsaget dem lidt-til-ingen skade [29].

diskussion af over-diagnose og over-behandling kan være et omstridt emne til tider. Bevis for dette kommer fra det offentlige ramaskrig til ændringer i retningslinjer for bryst- og prostatakræft screening af USA Forebyggende Services Task Force (USPSTF), som understregede behovet for en effektiv og gennemsigtig anbefaling proces til screening [30]. Esserman et al. [31] forsøg på at skitsere en klar proces, hvor forbedringer i områder, hvor over-diagnose og overbehandling er forekommende kan foretages uden at ofre effektivitet af cancer screening og behandlingsstrategier. De seneste bestræbelser på yderst individualiseret terapi for differentieret kræft i skjoldbruskkirtlen [32] fremhæver potentialet for forskere og klinikere til at lære af fortiden over-diagnose og over-behandling af bryst- og prostatakræft, samt retningslinjer fra forskere såsom Esserman et al.

Mens resultaterne for NLST aftalt med vores hypotese, dem, for PLCO ikke. Der var en omvendt sammenhæng mellem randomisering til interventionen arm og kræft i skjoldbruskkirtlen risiko, som syntes at være drevet af resultaterne for mænd. Screening var forbundet med lavere skjoldbruskkirtlen kræftrisiko hos mænd under både de aktive og opfølgende perioder. I betragtning af vores resultater i PLCO der skulle være enten et større antal kræfttilfælde opdages i kontrolgruppen end forventet, eller en lavere end forventet antal kræfttilfælde opdages i interventionsgruppen, eller begge dele. De 13 års opfølgning for personer i denne undersøgelse fandt sted mellem 1997 og 2009. I alt skjoldbruskkirtlen og papillær skjoldbruskkirtlen kræfttilfælde for mænd i alderen 55-74 i løbet af denne periode ville have været ca. 8,5-15,2 per 100.000 personår og 6,2 til 12.6 per 100,00 personår henholdsvis [33]. De faktiske satser for total skjoldbruskkirtlen (12,5 per 100.000 personår) og papillær skjoldbruskkirtlen (9,7 per 100.000 personår) kræft for mænd i kontrolgruppen er inden for dette område, mens de reelle satser for skjoldbruskkirtlen (7,8 per 100.000 personår ) og papillær skjoldbruskkirtlen (5,1 per 100.000 personår) kræft for mænd i interventionsgruppen armen var lavere end forventet. Disse data tyder på, at der er meget, der tyder på et overskud på kræft i skjoldbruskkirtlen i kontrolgruppen, men nogle beviser for en lavere end forventet antal skjoldbruskkirtlen kræfttilfælde i interventionsgruppen.

Mænd og kvinder i interventionsgruppen arm PLCO blev screenet for tre typer af kræft, mens kontrollen ikke modtog nogen yderligere pleje. En mulig forklaring på de observerede resultater er, at deltagerne i interventionsgruppen armen, kan have følt de modtog alle af den medicinske behandling, de havde brug for, og derefter kan have været mindre tilbøjelige til at søge uden lægehjælp i løbet af forsøget. Derudover blev lægerne i interventionsgruppen giver screening for PLCO kræft og blev ikke instrueret i at udføre andre vurderinger primære sundhedstjeneste. Dette kunne have resulteret i færre skjoldbruskkirtelkræft detekteret øvrigt end forventet for mænd ved enten PLCO læger eller de praktiserende læger mænd i interventionsgruppen arm. Dokumentation til denne hypotese skulle komme fra oplysninger på scenen og størrelse af skjoldbruskkirtlen tumorer på diagnose viser, at underskuddet i antallet af skjoldbruskkirtelkræft vi observeret var for små og debuterende tumorer. Desværre, information på scenen og størrelse er ikke tilgængelig for dette forsøg. Derudover er denne forklaring ikke forklare, hvorfor vi ikke observere det samme mønster i kvinder, som vi gjorde for mænd. Som kræft i skjoldbruskkirtlen tendenser, især hos kvinder, har fået national opmærksomhed flere kvinder kan have deres skjoldbruskkirtel kontrolleret på en årlig gynækologisk udnævnelse, som der ikke er nogen mandlige tilsvarende.

På grund af forekomsten for prostata-, lunge-, og kræft i æggestokkene, var større i interventionsgruppen armen end kontrolgruppen arm, en anden mulig forklaring på de observerede resultater er, at informativ censur forekom i interventionsgruppen arm PLCO. En primær forudsætning for overlevelse analyse er en af ​​ikke-informativ censurering. Hvis antagelsen af ​​ikke-informative censurering overtrædes så estimatorer af kovarianteffekter virkninger forudindtaget [34]. Konsekvenserne af informative censurering ville være, at personer i interventionsgruppen arm blev diagnosticeret ved højere priser for prostata-, lunge- og ovariecancer og var derefter ikke tilgængelig for diagnose af en første primær kræft i skjoldbruskkirtlen. Dette ville føre til færre tilfælde kræft i skjoldbruskkirtlen end forventet i interventionsgruppen arm. Men de reelle virkninger af informative censurering på vores resultater vil sandsynligvis være minimal. Der var ca. 400 ekstra prostatakræft diagnosticeret og 1.000 ekstra lungekræft diagnosticeret i interventionsgruppen arm PLCO end i kontrolgruppen. Fordi kræft i skjoldbruskkirtlen var sjældne for mænd i dette forsøg (12,5 per 100.000 personår) betyder informative censurering vil tegne sig for cirka to færre tilfælde kræft i skjoldbruskkirtlen i interventionsgruppen arm af forsøget (12,5 per 100.000 personår × 1.400 mennesker × 11 år median follow-up tid = 1,93). Da dette er meget lavere end de seksogtyve færre tilfælde af kræft i skjoldbruskkirtlen observeret i interventionsgruppen arm PLCO, informativ censurering er ikke en sandsynlig forklaring på vores resultater.

Der var flere fordele ved vores undersøgelse, herunder randomisering af eksponeringen studiet, brug af kun bekræftet skjoldbruskkirtelkræft, tilgængelige oplysninger om kræft i skjoldbruskkirtlen histologi, og brug af en tidsafhængig kovariat som tilladt os at se, hvordan HR for kræft i skjoldbruskkirtlen afveg før og efter den aktive screening periode. Derudover vores undersøgelse er den første af sin art til at vurdere effekten af ​​screening på kræft i skjoldbruskkirtlen fremadrettet ved hjælp af store randomiserede screening forsøg. Vores analyse var ikke uden begrænsninger, den vigtigste af dem var det relativt lille antal skjoldbruskkirtlen kræfttilfælde i hvert forsøg, især NLST. Dette gjorde det vanskeligt at vurdere risikoen for kræft i skjoldbruskkirtlen med høj præcision, især når man forsøger at beregne risikoen for papillære kræft i skjoldbruskkirtlen undertype. En anden begrænsning er, at vi ikke har oplysninger om skjoldbruskkirtlen tumor størrelse, som ville have givet os mulighed for at teste, om skjoldbruskkirtelkræft i interventionsgruppen arm NLST var mindre og af et tidligere tidspunkt end i kontrolgruppen. Endelig er det muligt, at resultaterne af vores undersøgelse kan have været skyldes tilfældigheder.

Konklusioner

Konsekvenserne af vores undersøgelse er vigtige. Kompleksiteten af ​​kræft diagnose samt behovet for bedre at forstå over-diagnose og over-behandling har fået national opmærksomhed [35]. Vores undersøgelse tyder på, at de typer af medicinske møder, og ikke kun antallet af møder, er vigtige faktorer i, om en person vil modtage en skjoldbruskkirtlen kræftdiagnose. Specifikt møder, som kan føre til over-diagnose synes at forekomme i scenarier, hvor meget følsomme medicinsk billeddannelse, såsom CT-scanning, der anvendes til billedområder herunder halsen. Der er ingen beviser fra vores undersøgelse, at screening aktiviteter, der ikke resulterer i billeddannelse af skjoldbruskkirtlen bør være af bekymring, når vi diskuterer kræft i skjoldbruskkirtlen over-diagnose. Imidlertid er palpering af halsen almindeligt anvendt af læger til at opdage skjoldbruskkirtelkræft og blev ikke gjort i nogen arm NLST eller PLCO, så virkningen af ​​palpation kunne ikke vurderes i vores forsøg.

Et område, hvor vores resultater kan være af klinisk betydning er i hvordan vi kommer videre, når en patient er diagnosticeret med kræft i skjoldbruskkirtlen. I øjeblikket er der en vis uenighed om den bedste fremgangsmåde for patienter diagnosticeret med kræft i skjoldbruskkirtlen, fordi en lille del af papillære mikro-carcinomer er aggressive, og det er vanskeligt at forudsige, hvilke vil være aggressiv. Primær behandling af kræft i skjoldbruskkirtlen indebærer at fjerne skjoldbruskkirtlen kirurgisk, som udsætter patienterne for risici i forbindelse med kirurgiske procedurer og også nødvendiggør en levetid af thyreoideahormon tilskud [36], [37]. Mange klinikere understøtte brugen af ​​samlede thyroidectomy grund af høje tilbagefald ses hos patienter behandlet med mindre radikale skjoldbruskkirtlen lobectomy [38], [39], mens andre har set succes med vågent venter [40].

Hvis imaging afslører en potentiel skjoldbruskkirtlen læsion, er det vigtigt for patienten, og lægen sammen, at træffe en beslutning om det videre forløb ved hjælp af alle tilgængelige oplysninger. Forståelse rolle billedbehandling i over-diagnose og potentialet til at over-behandler i dette scenario kan få dem til at tage en af ​​de mere konservative handlemuligheder bliver anbefalet, såsom vågent venter [40], [41]. Fremtidige studier, der anvender genetiske markører, ville være nyttigt at skelne ægte tilfældige skjoldbruskkirtlen karcinomer fra mere aggressive dem. To områder af potentiel interesse er de resultater, der

BRAF

mutationer kan være nyttig til at forudsige papillær kræft i skjoldbruskkirtlen aggressivitet [42], [43] og brugen af ​​microRNA ekspressionsmønstre at forudsige kræft i skjoldbruskkirtlen tilbagefald efter kirurgi [44] .

Vores undersøgelse kan bruges i fremtiden, med andre nylige undersøgelser, der har undersøgt, om alle papillære skjoldbruskkirtlen mikro-karcinomer bør aggressivt behandles [45], for at skabe en klinisk checkliste angiver, hvilke patienter ville være gode kandidater for vagtsomme venter. Fremtidige randomiserede studier kunne sammenligne øjeblikkelig behandling via total thyroidectomy med vågent venter på risikoen for kræft i skjoldbruskkirtlen metastaser eller andre resultater. Endelig, som nogle har foreslået, ville en mulighed være at re-klassificere øvrigt opdaget mikro-karcinomer i skjoldbruskkirtlen som mikro-papillære læsioner af indolent kursus [29]. Re-klassificering af thyreoidea mikro-karcinomer, til en ikke-kræft sygdom, kan hjælpe med at formidle en gunstig prognose for patienten, undgå overbehandling, og forbedre en patients modtagelighed for vågent venter.