PLoS ONE: Udnyttelse af screening for livmoderhalskræft Service og tendenser i Screening Positivitet priser i en ‘Screen-And-Treat “Program Integreret med HIV /AIDS Care i Zambia

Abstrakt

Baggrund

i fravær af enkeltstående infrastrukturer til levering af livmoderhalskræft screening tjenester, bestræbelser er i gang i Afrika syd for Sahara til svalehale screening med igangværende lodret sundhedsmæssige initiativer som hiv /aids-pleje programmer. Alligevel er dokumentation for udnyttelsen af ​​cervikale kræftforebyggelse tjenester i sådanne integrerede programmer kvinder i befolkningen mangler.

Metoder

Vi analyserede program operationer data fra Forebyggelse Programmer livmoderhalskræft i Zambia (CCPPZ), de største programmer af sin art i Afrika syd for Sahara offentlige sektor. Vi evaluerede mønstre af udnyttelse af screening tjenester med HIV serostatus- undersøgte samtidige tendenser i screening resultater, og brugte multivariable modellering til at identificere faktorer i forbindelse med screening test positivitet.

Resultater

Mellem januar 2006 og april 2011 blev CCPPZ tjenester anvendes af 56,247 kvinder, der gennemgik livmoderhalskræft screening med visuel inspektion med eddikesyre (vIA), hjulpet af digital cervicography. Andelen af ​​kvinder, adgang til disse tjenester, som var HIV-seropositive faldt fra 54% til 23% mellem 2006-2010, som faldt sammen med stigende andele af HIV-seronegative kvinder (fra 22% til 38%) og kvinder, hvis HIV serostatus- var ukendt ( fra 24% til 39%) (alle p-til trend 0,001). Satserne for VIA screening positivitet faldt fra 47% til 17% i samme periode (p-for trend 0,001), og dette fald var konsistent på tværs af alle hiv-serostatus- kategorier. Efter justering for demografiske og seksuelle /reproduktive faktorer, HIV-seropositive kvinder var mere end dobbelt så stor sandsynlighed (odds-ratio 2,62, 95% CI 2,49, 2,76) til at screene VIA-positive end HIV-seronegative kvinder.

Konklusioner

Dette er den første virkelige verden demonstration i et program i den offentlige sektor implementering i et syd for Sahara afrikanske indstilling, med vellykkede program skala-indsatsen, kan sygeplejerske-ledede livmoderhalskræft screeningsprogrammer rettet mod kvinder med hiv at udvide og tjene alle kvinder, uanset HIV serostatus-. Screening program ydeevne kan forbedres med tilstrækkelig vægt på uddannelse, kvalitetskontrol, og telemedicin-støtte til sygeplejerske-udbydere i klinisk beslutningstagning

Henvisning:. Mwanahamuntu MH, Sahasrabuddhe VV, Blevins M, Kapambwe S, Shepherd BE, Chibwesha C, et al. (2013) Udnyttelse af screening for livmoderhalskræft Service og tendenser i Screening Positivitet priser i en ‘Screen-And-Treat “Program Integreret med HIV /AIDS Care i Zambia. PLoS ONE 8 (9): e74607. doi: 10,1371 /journal.pone.0074607

Redaktør: Diane Harper, University of Missouri Kansas CIty School of Medicine, USA

Modtaget: Marts 25, 2013; Accepteret: August 3, 2013; Udgivet: 18 september, 2013 |

Copyright: © 2013 Mwanahamuntu et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Zambiske ministerium Sundhedsstyrelsen, amerikanske præsidents nødplan for aIDS Relief (PEPFAR) programmet gennem Centers for Disease Control and Prevention (CDC) og National Institutes of Health (NIH) /Fogarty International center (FIC) giver D43TW001035 og R24007988. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:. Dr. Vikrant V. Sahasrabuddhe og Dr. Sten H. Vermund, co-forfattere af dette manuskript, tjener i øjeblikket som Akademiske Editors til PLoS ONE. Dette ændrer ikke deres tilslutning til alle PLoS ONE politikker om datadeling og materialer. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes andre konkurrerende interesser.

Introduktion

Invasiv livmoderhalskræft (ICC) er en førende årsag til kræft dødelighed og sygelighed blandt kvinder i udviklingslandene [1] , [2]. Forenklet “skærm og behandle” tilgange [såsom visuel inspektion med eddikesyre (VIA) og øjeblikkelig kryoterapi] for sekundær forebyggelse af livmoderhalskræft er blevet udviklet til felt vedtagelse i ressource-begrænset indstillinger, hvor implementering og udvidelse af cytologi (celleprøve) – baserede screeningsprogrammer har vist uholdbare og humant papillomvirus (HPV) test er endnu ikke tilgængelig [3] – [8].

Stand-alone infrastrukturer til at levere offentlige sektor-baserede screening for livmoderhalskræft tjenester er stort set utilgængelige eller dårligt udviklet i de fleste lav-og mellemindkomstlande lande indkomster [2]. Som svar, flere internationale indsats er i øjeblikket i gang i Afrika syd for Sahara til svalehale livmoderhalskræft screening med igangværende lodrette sundhedstiltag, fremtrædende med hiv /aids pleje og behandlingsprogrammer [8] – [10]. Generelt HIV-seropositive kvinder har en øget risiko for HPV vedholdenhed og livmoderhalskræft forekomst. Adgang til kombination overkommelig antiretrovirale lægemidler (CART) i det seneste årti har ført til længere livslængde blandt HIV-seropositive kvinder. Men de fortsætter med at have en højere risiko for livmoderhalskræft givet manglende adgang til screening for livmoderhalskræft [11], [12]. Således levering af screening for livmoderhalskræft er en klinisk pleje afgørende for HIV-seropositive kvinder. Der er gennemført flere indsats i det seneste årti at udvikle livmoderhalskræft screening infrastrukturer i tilknytning til hiv /aids-pleje og behandling programmer og målrette HIV-seropositive kvinder, men åben for adgang til alle kvinder, uanset HIV serostatus- [8] – [10] [13] – [17]. Ikke desto mindre er dokumentation for udnyttelse og udbredelse af livmoderhalskræft, der tilbydes i dette format af kvinder i den almindelige befolkning, ud over dem, der er HIV-seropositive, mangler.

Zambia, et syd for Sahara afrikanske nation med en befolkningen over 13 millioner, har verdens næsthøjeste årlige livmoderhalskræft forekomst og dødelighed [1], samt en generaliseret hiv /aids-epidemien [18]. I 2006 blev Forebyggelse Programmer Livmoderhalskræft i Zambia (CCPPZ) indledt som en innovativ offentlig sektor service platform, der er bygget i og tæt integreret til amerikanske præsidents nødplan for AIDS Relief (PEPFAR) -supported hiv /aids-pleje og behandling infrastrukturer [10 ]. Uanset fysisk samhusning af CCPPZ klinikker med hiv /aids-klinikker, livmoderhalskræft screening tjenester er åbne for alle kvinder, uanset deres hiv serostatus-. I CCPPZ klinikker, sygeplejersker giver ‘screen-og-treat “tjenester på samme dag, eller henvise Kryoterapi-støtteberettigede kvinder til videre udredning og behandling til en ambulant kirurgi klinik beliggende i et tertiært hospital. I løbet af syv år (2006 at præsentere: Juni 2013), har CCPPZ forudsat screening tjenester til over 100.000 kvinder, og er den største af sådanne programmer i Afrika syd for Sahara

Vi søgte at evaluere udnyttelse. af screening tjenesteydelser zambiske kvinder stratificeret med hiv serostatus- og undersøge de tendenser og faktorer i forbindelse med screening-test positivitet over programmet skala-up periode, med et mål om at informere udrulningen af ​​lignende programmer gennemføres i andre ressource begrænset indstillinger.

Metoder

De driftsmæssige enkeltheder i CCPPZ er blevet rapporteret i tidligere manuskripter [10], [19] – [21]. Kort fortalt uddannede kvindelige zambiske sygeplejersker udfører screening af kvinder med VIA hjulpet af digitale kamera forbedring af livmoderhalsen (digital cervicography). En samme dag behandling ved kryoterapi tilbydes til støtteberettigede VIA-positive kvinder, og dem berettiget til kryoterapi omtales en ambulant Gynecologic Cancer Prevention Klinik til histopatologisk vurdering ved biopsi eller loop elektrokirurgisk excision procedure (LEEP). Deltager kliniske og demografiske oplysninger indtastes elektronisk, på det punkt af pleje, i en database af sundhedsarbejdere og sygeplejersker, der opdateres ugentligt. Kvinder deltager CCPPZ klinikker bliver bedt om at selvrapportering HIV-status, og HIV negative eller ubestemt status kvinder, der er enige om at der skal testes er forudsat en on-site hiv-test af CCPPZ sygeplejersker. Selv om HIV serostatus- bekræftelse ved selvrapportering, de fleste HIV-seropositive kvinder er “bundet” til hiv /aids-pleje og behandling klinikker co-beliggende og i drift i de samme lokaler.

For denne undersøgelse, til evaluering af programmatiske resultater, vi analyserede de-identificerede patientjournaler og operationer data udnytte unik (baseline, ikke opfølgning) besøg af kvinder adgang screening. Vi fokuserede på resultater og tendenser i to centrale program indikatorer: andelen af ​​kvinder, der var HIV-seropositive og andelen af ​​kvinder, der var VIA-positive. Vi sammenlignede kliniske og demografiske karakteristika med HIV serostatus- udnytte Chi-square statistik for kategoriske variable og ikke-parametrisk Wilcoxon rank sum test for kontinuerlige eller ordinale variabler [22]. Vi brugte logistisk regression til at identificere faktorer, uafhængigt forbundet med VIA positivitet, justeret for vigtige kliniske og demografiske prædiktorer (alder, uddannelse, civilstand, erhverv, familie indkomst, antallet af seksuelle partnere levetid, alder seksuel debut, antal graviditeter, kondombrug med fast partner, og hiv serostatus-), der blev udvalgt

apriori.

Manglende værdier af prædiktorer var formere imputerede at forhindre tilfælde-wise sletning [23]. For at estimere programmatisk tendenser, vi modelleret odds for nøgleindikatorer program (hiv serostatus- og VIA positivitet) med datoen for screening ved hjælp af begrænsede kubiske splines, og præsenterede dem som sandsynligheder for at lette fortolkning. Analysen af ​​VIA positivitet samles på tværs af alle år, og antager, at sammenslutninger af de korrelater til VIA positivitet forbliver stabile over tid. R-software 2.11.1 (www.r-project.org) blev anvendt til statistiske analyser.

Dette resultater evalueringsundersøgelse af anonyme patientjournaler i et program implementering i den offentlige sektor blev anset fritaget forsøgspersoner gennemgang eller behov for informeret samtykke fra Research Ethics Committee på University of Zambia.

Resultater

Screening Program Deltager Karakteristik af HIV serostatus-

CCPPZ forudsat screening tjenester til alt 56427 kvinder i perioden mellem januar 2006 og april 2011 (dato for data-freeze for aktuel analyse). I alt 17 klinikker blev drevet af 17 sygeplejersker og en ambulant kirurgi plejecenter boliger en gynækologisk Cancer Prevention Clinic. I alt 15081 (26,7%) kvinder var hiv-seropositive, 21322 (37,8%) var HIV-seronegative, og 20024 (35,5%) rapporterede ikke at kende deres hiv serostatus- på tidspunktet for indskrivning (tabel 1, figur 1).

Den mediane alder af screenede kvinder var 32 år (interkvartile område, IQR: 26-39). Over to femtedele (42,8%) af kvinder med indspillede uddannelsesmæssige status rapporterede modtager mindre end en high school uddannelse. Omkring en tredjedel (37,1%) af den screenede population var gift og bor med ægtefæller, mens resten rapporteret som værende ugift, enke eller skilt. Lidt over en femtedel af de screenede kvinder (21,1%) rapporterede at være ansat i den formelle sektor, mens over en tredjedel (35,7%) var husmødre. Et flertal (53,3%) levede på en familie indkomst på mindre end 500.000 zambiske Kwacha om måneden (ca. svarende til US $ 100). Det mediane antal graviditeter rapporteret var 3 (IQR: 2-5) var den mediane antal seksuelle partnere levetid var to (IQR: 1-4), og lidt over en tredjedel (35,7%) rapporterede nogensinde brug for et kondom med en regelmæssig partner (tabel 1)

HIV-seropositive kvinder var mere tilbøjelige til at være ældre end HIV-seronegative kvinder (median alder: 34 versus 29 år, s 0,001).. Højere andel af HIV-seropositive kvinder var sandsynligvis gift (44,5% versus 33,9%, p 0,001), har mindre uddannelse (46,3% versus 39,3%, p 0,001), og har familie indkomst lavere end 500.000 zambiske Kwacha per måned (57,6% versus 52,7%, p 0,001) end HIV-seronegative kvinder (tabel 1). I gennemsnit HIV-seropositive kvinder havde større median antal levetid seksuelle partnere [3 versus to partnere, p 0,001], mens de rapporterede højere kondom brug med faste samarbejdspartnere (49,9% versus 33,2%, p 0,001) end HIV-seronegative kvinder (tabel 1).

Tendenser i Program Udnyttelse af HIV-serologisk status

den relative andel af kvinder, der var HIV-seropositive som en andel af de samlede kvinder, der udnyttede den screening tjenester faldt over fem år fra 54% i 2006 til 23% i 2010. som følge heraf er andelen af ​​HIV-seronegative kvinder steg i samme periode fra 22% til 30%, mens den for kvinder med ukendt hiv serostatus- gik op fra 24 % i 2006 til 39% i 2010. Alle disse tendenser var statistisk signifikante (p 0,001). Den rå sandsynlighed for HIV serostatus- kvinder som anvender screening tjenester grafisk afbildet i figur 2.

Tendenser i screening for livmoderhalskræft Resultater

Kumulativt mellem januar 2006 og april 2011 ud af de i alt 50,355 visuelle screening resultater til rådighed for analyse blev 13.978 (27,7%) kvinder detekteret som VIA positiv mens 35.409 (70,3%) var VIA negative. Kun et lille mindretal (968, 1,9%) blev klassificeret som VIA-usikker /ubestemt om indledende screening. De VIA positivitet satser faldt over tid fra 47% i 2006 til 17% i 2010, og satserne for VIA negativitet steget fra 52% i 2006 til 82% i 2010. Dette fald i VIA positivitet, mens direkte sammenfaldende med stigningen i programmet skala -Up aktiviteter, var konsistent uanset ændringer i udnyttelsen mønstre med HIV serostatus-, dvs. det rå sandsynlighed for at blive detekteret som VIA positive (figur 3, Y-akse) faldt statistisk signifikant blandt kvinder, der var HIV-seropositive, HIV-seronegative, samt dem, hvis HIV serostatus- var ukendt (alle p 0,001).

faktorer i forbindelse med screening for livmoderhalskræft Test Positivitet

Samlet set HIV-seropositive kvinder havde højere VIA positivitet (40,9%) end HIV-seronegative kvinder (20,3%), mens en fjerdedel (25,2%) af kvinder med ukendt hiv serostatus- var VIA positive. Efter kovariat-justering i en multivariabel logistisk regressionsmodel, HIV-seropositive kvinder havde 2,62 gange højere odds for at blive opdaget som VIA positiv [justerede odds ratio (AOR) 2,62 (95% CI: 2,49, 2,76, p 0,001)] end HIV -seronegative kvinder (tabel 2). Faktorer uafhængigt forbundet med VIA positivitet inkluderet yngre alder, uddannelse ud over high school, der har indkomst under 500.000 zambiske Kwacha per måned, rapporterer to eller flere levetid sexpartnere, rapportering lavere alder for seksuel debut og rapportering nogensinde bruger kondomer med fast partner (tabel 2) .

diskussion

VIA-baserede screening stigende grad vedtages for celleforandringer i livmoderhalsen forebyggelse af kræft interventioner i udviklingslandene. CCPPZ er den første og største PEPFAR-støttede VIA-kryoterapi baserede “skærm-and-treat ‘livmoderhalskræft initiativ kræftforebyggelse knyttet til hiv /aids-pleje og støtteprogrammer i udviklingslandene [10], [19] – [21], [ ,,,0],24]. oprindeligt udviklet som et program rettet mod HIV-smittede kvinder (der havde meget høj cervikal sygdomsbyrde [25], [26]); CCPPZ nu screener et stort flertal af kvinder i gennemførelsen oplande, der ikke er HIV-seropositive. I dette papir, har vi givet verdens første implementering-baserede beviser virkelige verden, at selv mens fokuseret på de højeste risiko HIV-smittede kvinder, udnyttelse af ‘screen-and-treat “programmer den bredere almindelige befolkning sker med en vedvarende indsats .

HIV /aIDS pleje og behandling programmer giver meget højt egnede platforme for at lancere “screen-and-treat ‘cervikale forebyggelse af kræft tjenester, en meget kritisk og livreddende intervention for alle støtteberettigede kvinder, uanset deres hiv serostatus-. Som vi har vist gennem denne undersøgelse, den stigende udnyttelse af programvirksomhed ved andre end kvinder, der er HIV-seropositive faldet sammen med programmet ekspansion som reaktion på øget efterspørgsel, og større accept og udbredelse af screening tjenester i den almindelige befolkning. Bæredygtighed af screeningsprogrammet er opnået gennem engagement i lokalsamfundet og fortsat uddannelse af ikke-læge samfund mobilizers og plejere [27]. Opskalering af cervikale forebyggelsestiltag kræft i denne high-hiv-forekomst indstilling bliver ledsaget af indsatsen for bortvejre misforståelser, som kun “folk med AIDS” kunne lider af kræft i livmoderhalsen, forsøg for de-stigmatisering af livmoderhalskræft i almindelighed og forbedring af kendskabet til og betydningen af ​​screening især [28]. Ikke desto mindre, i betragtning af deres øgede risiko for livmoderhalskræft, er det vigtigt at fortsætte målrettet screening indsats for HIV-seropositive kvinder, især i tilknytning til deres indkøbsvogn klinik besøg. Den øgede brug af screening tjenester af kvinder, der aldrig har testet for HIV, og dem, der har tidligere ( 6 måneder siden) testet seronegative, gav også mulighed for at tilbyde samtidig rådgivning og serologisk undersøgelse for hiv i de livmoderhalskræft klinikker for sådanne kvinder. Denne aktivitet har tilladt forbindelser til pleje af kvinder, der nyligt teste HIV-seropositive, hvorved der opnås endnu større programmatiske effektivitet (CCPPZ, upublicerede data).

Den vellykkede opskalering af livmoderhalskræft screening aktiviteter blev hjulpet på vej af ekspansion fra første 2 klinikker i 2006 til 17 klinikker med 2011, og fra 5 sygeplejersker i 2006 til 17 sygeplejersker i 2011. CCPPZ program sygeplejersker udgør rygraden i de “screen-og-treat’-baserede program operationer. De fungerer som de primære plejere selvstændigt udfører screening og samme besøg Kryoterapi procedurer, og henvise patienter med behov for histologisk evaluering tertiære pasningsmuligheder. Uddannelsen af ​​sygeplejersker har været en vital komponent, hovedsagelig gennem en train-the-trainer-modellen, hvor sygeplejerskerne tjener som undervisere for deres jævnaldrende. Denne model har også vist sig gode til uddannelse af sygeplejersker fra 12 andre afrikanske lande, der har modtaget på stedet klinisk-mentor uddannelse inden CCPPZ-støttede regering klinikker som en del af en global livmoderhalskræft træningsprogram.

En af de mest vigtige faktorer i forbedringen af ​​VIA ydeevne er brugen af ​​digitale kamera forbedring af livmoderhalsen ( ‘digital cervicography «), en billig tilpasning til den zambiske indstilling. Dette er modelleret efter colposcopy, endnu ikke kræver en kostbar kolposkop eller langvarig uddannelse [19], [29] – [31]. Det har også betydelige sikkerhedsstillelse fordele, herunder evnen til at projicere den cervikale billede på kameraets skærm eller en seng fjernsyn /computerskærm for patienterne at visualisere på samme tid (og derved opnår patientuddannelse), elektronisk overførsel af billedet via e-mail eller mobiltelefon til en høring gynækolog for telemedicin støtte til beslutningstagning (om nødvendigt), og evnen til rutinemæssigt at foretage kvalitetssikring på billederne [19]. Disse egenskaber har tilladt for de samlede reduktioner i fejlklassificeringer af VIA, som afspejles af de faldende rater for VIA positivitet over 2006-2011 kalender året periode. Som Scoringssætter-afhængig screeningsmetode, VIA sagens natur lider under de samme udfordringer som andre visuelle tolkning metoder, herunder kolposkopi og cytologi [16] – [18]. Jo større erfaring og antallet af procedurer, der udføres korrekt af udbyderen, jo mindre er chancerne for fejl. Faktisk en af ​​de mest almindelige kritik af VIA er tendensen til at “melde” en acetowhite optræder livmoderhalsen som “VIA positiv”. Men som vi har vist i denne undersøgelse, med stigningen i oplevelsen af ​​sygeplejersker, der foretager screening (som afspejlet af det samlede antal kvinder som anvender screening tjenester), har antallet af VIA positivitet faldet betydeligt, uanset HIV serostatus-. Da de eventuelle succeser i reduktion af livmoderhalskræft byrde vil være afhængig af, hvor godt er screening tjenester implementeret i en bestemt indstilling, denne unikke demonstration gennem programmet operationer data understreger betydningen af ​​en vedvarende fokus på evaluering, uddannelse og kvalitetsudvikling i implementering screening.

i kølvandet på fremskrivninger af en overraskende stigning i nye tilfælde og kræftdødsfald i Afrika over de næste 20 år [32], [33], vores erfaring i at indlede og udvide livmoderhalskræft ‘screen-and-treat »tjenesteydelser i Zambia kan give nyttig indsigt til de afrikanske regeringer og deres internationale partnere, som de anser gennemførelsesbestemmelser initiativer til forebyggelse af kræft, især i høj hiv-forekomst indstillinger, for at afbøde denne forestående tragedie.