PLoS ONE: Prognostisk Betydningen af ​​overudtrykt p16INK4a i patienter med livmoderhalskræft: En Meta-Analysis

Abstrakt

Baggrund

p16

INK4a er en tumor suppressor protein, som induceres i celler ved interaktionen af ​​højrisiko HPV E7 med retinoblastoma protein ved en positiv feedback loop, men kan ikke udøve dets undertrykkende virkning. Tidligere rapporter foreslog, at p16

INK4a immunfarvning tillader præcis identifikation af selv små CIN eller livmoderhalskræft læsioner i biopsier. Den prognostiske værdi af overudtrykt p16

INK4a i livmoderhalskræft er blevet evalueret i flere år, mens resultatet forbliver kontroversiel. Vi udførte en systematisk gennemgang og metaanalyse af undersøgelser, der vurderer den kliniske og prognostiske betydning af overekspression af p16

INK4a i livmoderhalskræft.

Metoder

Identifikation og gennemgang af publikationer vurdere kliniske eller prognostisk betydning af p16

INK4a overekspression i livmoderhalskræft indtil den 1. marts 2014. En meta-analyse blev udført for at klarlægge sammenhængen mellem p16

INK4a overekspression og kliniske resultater.

Resultater

i alt 15 publikationer opfyldte kriterierne og omfattede 1633 sager. En analyse af disse data viste, at p16

INK4a overekspression var ikke signifikant associeret med tumor TNM mellemstationer (I + II vs. III + IV) (OR = 0,75, 95% konfidensinterval [CI]: 0,35-1,63, P = 0,47 ), tumor bedømmelse (G1 + G2 vs. G3) (OR = 0,78, 95% CI: 0,39-1,57, P = 0,49), tumorstørrelsen ( 4 vs ≥4 cm) (OR = 1,10, 95% CI: 0,45-2,69, P = 0,83) eller vaskulær invasion (OR = 1,20, 95% CI: 0,69-2,08, P = 0,52). Men i de identificerede studier, overekspression af p16

INK4a var stærkt korreleret med ingen lymfeknude metastaser (OR = 0,51, 95% CI: 0,28-0,95, P = 0,04), øget samlet overlevelse (relativ risiko [RR]: 0,42, 95% CI: 0,24-0,72, P = 0,002) og øget sygdomsfri overlevelse (RR: 0,60, 95% CI: 0,44-0,82, P = 0,001)

konklusioner

. Denne meta-analyse viser overekspression af p16

INK4a i livmoderhalskræft er forbundet med øget samlet og sygdomsfri overlevelse og dermed markerer en bedre prognose

Henvisning:. Lin J, Albers AE, Qin J, Kaufmann AM (2014) Prognostisk Betydningen af ​​overudtrykt p16

INK4a i patienter med livmoderhalskræft: en meta-analyse. PLoS ONE 9 (9): e106384. doi: 10,1371 /journal.pone.0106384

Redaktør: Zhi-Ming Zheng, National Institute of Health – National Cancer Institute, USA

Modtaget: Marts 16, 2014 Accepteret: 16 maj 2014; Udgivet: 4 September, 2014

Copyright: © 2014 Lin et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Det forfattere bekræfter, at alle data, der ligger til grund resultaterne er fuldt tilgængelige uden restriktioner. Dataene i denne metaanalyse er frit og offentligt tilgængelige i litteratur repositories som er opført i referencerne

Finansiering:.. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

Konkurrerende interesser: Den forfattere har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser.

Introduktion

Livmoderhalskræft er den tredje mest almindelige malignitet hos kvinder over hele verden og en førende årsag til kræft dødsfald hos kvinder i udviklingslandene [1] . Forholdet mellem udviklingen af ​​livmoderhalskræft og persisterende infektion med høj risiko human papillomavirus (HR-HPV) er veletableret [2]. Et væld af forskning i udviklingen af ​​objektive biomarkører gør det muligt at skelne transformationen fra produktive HPV-infektioner til carcinom og til at forudsige sygdommens sværhedsgrad er blevet udført. Den cellulære tumorsuppressorprotein cyclinafhængige kinaseinhibitor 2A (p16

INK4a) er blevet identificeret som en biomarkør til transformation HPV-infektioner [3]. Det decelererer cellecyklussen ved inaktivering af cyclinafhængige kinaser (CDK4 /CDK6) er involveret i phosphorylering af retinoblastomproteinet (pRb) [4]. Denne proces fører til senescens i normale celler. Ved tilstedeværelse af HR-HPV onkogen E7, er p16

INK4a transskription induceret af histon demethylase KDM6B [5]. HPV E7-ekspression forårsager en akut afhængighed KDM6B ekspression for livmoderhalskræft celleoverlevelse. , P16

INK4a tumor suppressor er således en kritisk KDM6B nedstrøms transkriptionel mål og dens udtryk er afgørende for celle overlevelse [6].

Gennem det seneste årti, flere undersøgelser har evalueret den prognostiske værdi af p16

INK4a proteinekspression i livmoderhalskræft med modstridende resultater. Nogle konkluderede, at p16

INK4a udtryk havde ingen indflydelse på overlevelsen [7], mens andre rapporterede, at p16

INK4a udtryk var prædiktiv for forbedret overlevelse resultat for cervikal karcinom [8], [9]. For at vurdere dette spørgsmål, vi foretaget en systematisk gennemgang og meta-analyse for at bestemme sammenhængen mellem overekspression af p16

INK4a og fælles kliniske og patologiske træk af livmoderhalskræft.

Materialer og metoder

Søg strategi

En omfattende litteratursøgning af de elektroniske databaser PubMed (www.pubmed.com), EMBASE (www.embase.com) og Wanfang (www.wanfangdata.com.cn) blev udført op til 1. marts 2014. følgende søgeord og kombinationer blev anvendt: “livmoderhalskræft”, “cervical carcinoma,” “carcinom i livmoderhalsen”, “CDKN2A”, “p16” og “p16

INK4a”. Citation lister er forbundet med alle de undersøgelser, der hentes i søgningen blev brugt til at identificere andre potentielt relevante publikationer. Oversigtsartikler blev også scannet for at finde yderligere støtteberettigede undersøgelser, men ingen kunne identificeres fra referencelister. Titlen og abstract af hver undersøgelse identificeret i søgningen blev scannet for at udelukke eventuelle klart irrelevante publikationer. De resterende artikler blev gennemset for at afgøre, om de indeholdt oplysninger om emnet af interesse.

Udvælgelseskriterier

Diagnose af livmoderhalskræft blev bevist ved histopatologiske metoder. Undersøgelser af p16

INK4a udtryk baseret på livmoderhalskræft væv (efter enten kirurgisk excision eller biopsi prøvetagning) blev inkluderet. Undersøgelser baseret på serum eller andre former for prøven blev udelukket. Alle undersøgelser af sammenhængen af ​​p16

INK4a overekspression med klinisk-patologiske markører og sammenslutningen af ​​p16

INK4a overekspression på samlet overlevelse (OS) eller sygdomsfri overlevelse (DFS) af livmoderhalskræft kræftpatienter blev inkluderet. For optagelse i analysen, var der ingen begrænsning på det mindste antal patienter af hver enkelt undersøgelse. Når der var flere artikler af den samme gruppe baseret på lignende patienter og brug af samme metoder til påvisning, kun den største eller den seneste artikel blev inkluderet.

Dataudtræk

Oplysninger blev omhyggeligt udvundet alle berettigede publikationer uafhængigt af to af forfatterne i henhold til de inklusionskriterier er anført ovenfor. Uenighed blev løst ved en konsensus diskussion mellem de to forfattere. Datatabeller var sammensat til at udtrække alle relevante data fra tekster, tabeller og figurer for hver omfattede undersøgelse, herunder forfatter, udgivelsesår, land patientens oprindelse, tumor stadie, antal patienter, forskning anvendte teknik og cutoff værdien af ​​overekspression af p16

INK4a. I tilfælde blev prognosen kun afbildet som Kaplan-Meier kurve i nogle artikler, software getdata Graph Digitizer 2,24 (gratis software downloades på http: //getdata- graph-digitizer.com) blev anvendt til at digitalisere og udtrække data

Statistisk analyse

cut-off for p16

INK4a -positivity ifølge farvede celler er givet i tabel 1 for hver undersøgelse omfattede. Yderste periferi med 95% konfidensintervaller (CI) blev anvendt til at evaluere associationen mellem p16

INK4a overekspression og klinisk-patologiske faktorer, herunder tumor TMN mellemstation, tumorklassificering, tumorstørrelse, vaskulær invasion og lymfeknude-status. For at stratificere for analysen, blev følgende data for p16

INK4a overekspression og klinisk-patologiske faktorer kombineres til enkelte kategorier med sammenlignelig clinicopathologic relevans: tumor TMN mellemstationer (I + II vs. III + IV); tumor bedømmelse (G1 + G2 vs. G3); tumorstørrelse ( 4 vs. ≥4 cm); vaskulær invasion eller ej; lymfeknude negativ eller positiv.

RR med 95% CI blev anvendt til at vurdere sammenslutning af p16

INK4a og overlevelse resultat kombineret løbet studier. En observeret OR eller RR 1 indebar en bedre prognose for gruppen med p16

INK4a overekspression og ville blive anset for at være statistisk signifikant, hvis 95% CI ikke oversteg 1. Eksistensen af ​​heterogenitet mellem studier blev evalueret ved hjælp af Dersimonian og Laird Q test [10].

jeg

2 blev anvendt til at kvantificere heterogenitet og en

jeg

2 værdi 50% blev anset for at udgøre en væsentlig heterogenitet mellem studier. I forhold til faste-effects modeller blev tilfældige-effects modeller brugt og var mere passende for den aktuelle undersøgelse, på grund af heterogenitet synlig fra skovens parceller, der ofte ikke kan afsløres af Q-test givet sin lav effekt. Indflydelsen af ​​individuelle undersøgelser af resumé effekt estimat blev vist ved hjælp af følsomhedsanalyse. Desuden blev funnel plots og Egger test anvendes til at estimere mulige publikationsbias [11]. Cochrane anmeldelse manager, udgave 5.2 (Cochrane Library, Oxford, UK) blev anvendt til at beregne den yderste periferi eller reserve- krav og deres variationer fra hver undersøgelse.

Resultater

Beskrivelse af undersøgelser

i alt 15 publikationer opfylder kriterierne for denne analyse [7] – [9], [12] – [23] (fig. 1). Det samlede antal patienter var 1633, der spænder fra 35 til 275 patienter per undersøgelse. Vigtigste karakteristika for de støtteberettigede undersøgelser er opsummeret i tabel 1 herunder cut-off definition for p16

INK4a positivitet. Tretten artikler behandlet klinisk-patologiske faktorer. Otte undersøgelser bestemmes den samlede overlevelse (OS) eller sygdomsfri overlevelse (DFS). Syv studier kun rapporteret sammenhængen mellem p16

INK4a overekspression og klinisk-patologiske faktorer uden OS eller DFS analyse. Der var kun én metode, der anvendes til at vurdere p16

INK4a udtryk i livmoderhalskræft prøver dvs immunhistokemi (IHC).

I alt 346 artikler blev udvalgt til metaanalysen ved at gennemse databaserne PubMed, Embase og Wanfang, hvoraf 324 blev udelukket efter en gennemgang af titel og abstract, syv artikler blev udelukket efter at have gennemgået den fulde publikationer, årsagerne til udelukkelse var: (a) ikke-associationsstudier (b) forskere i artiklen ikke bruge hverken histopatologiske analyse heller ikke tæt klinisk og billedbehandling opfølgning i mindst 6 måneder, (c) associationsstudier for andre sygdomme (d), ikke-originale artikler, (e) data ikke kunne udvindes eller (f) gentagne data fra den samme eller lignende population. Endelig i alt 15 studier med 1633 patienter, der opfyldte alle inklusionskriterierne, blev anset for analysen.

Korrelation af p16

INK4a udtryk med klinisk-patologiske parametre

Sammenhængen mellem p16

INK4a og adskillige klinisk-patologiske parametre er illustreret i figur 2. Overekspression af p16

INK4a var stærkt korreleret med nogen lymfeknudemetastase (OR = 0,51, 95% CI: 0,28-0,95, P = 0,04 ) (fig. 2A). Imidlertid overekspression af p16

INK4a var ikke signifikant associeret med tumor TNM staging (I + II vs. III + IV) (OR = 0,75, 95% CI: 0,35-1,63, P = 0,47) (. Figur 2B), tumor bedømmelse (G1 + G2 vs. G3) (OR = 0,78, 95% CI: 0,39-1,57, P = 0,49) (fig 2C.), tumorstørrelsen ( 4 vs ≥4 cm) (OR = 1,10 , 95% CI:. 0,45-2,69, P = 0,83) (fig 2D) eller vaskulær invasion (OR = 1,20, 95% CI: 0,69-2,08, P = 0,52) (fig 2E)

klinisk-patologisk parametre undersøgte er lymfeknude-status (A), TMN klassifikation (B), tumor bedømmelse (C), størrelsen af ​​tumor (D), vaskulær invasion (E). ELLER med tilsvarende konfidensintervaller vises.

p16

INK4a udtryk og 5-års overlevelsen resultat

Brug de ovenfor beskrevne fremgangsmåder, OS og /eller DFS af 849 patienter i 8 undersøgelser blev analyseret. De vigtigste resultater af denne meta-analyse er vist i figur 2. Fem års OS rente blev ekstraheret fra 5 undersøgelser. Den meta-analyse af de 5 undersøgelser til prognostiske værdi af p16

INK4a overekspression viste, at p16

INK4a overekspression var forbundet med en gunstig OS. Dette blev opnået fra DerSimonian-Laird random-effects model med en værdi på 0,42 (95% CI: 0,24-0,72, P = 0,002) (. Figur 3), selv om der var heterogenitet mellem studier (I

2 = 58 %, P

h = 0,05). Faktisk har 4 ud af 5 undersøgelser konkluderede også p16

INK4a udtryk som en gunstig prognostisk faktor i cervikale kræftpatienter (fig. 3A).

Forest plot af RR til OS (A) og DFS ( B) blandt inkluderede studier. Kombineret RR blev beregnet ved en tilfældig tilstand.

p16

INK4a udtryk og DFS i livmoderhalskræft

Meta-analyse af 4 gældende undersøgelser viste, at p16

INK4a udtryk var forbundet med favorabel DFS (RR: 0,60, 95% CI: 0,44-0,82, P = 0,001, fig 3B.). blev ikke observeret nogen heterogenitet mellem disse undersøgelser (I

2 = 0%, P

h = 0,78).

Følsomhedsanalyse

For at teste for en skævhed indført med lavt antal tilgængelige støtteberettigede publikationer vi udført en følsomhedsanalyse. Til denne en enkelt undersøgelse er involveret i meta-analyse blev udeladt for hver runde af analyse for at undersøge indflydelsen af ​​de enkelte datasæt til den særlige undersøgelse til de puljede yderste periferi. Vi fandt, at de tilsvarende poolede yderste periferi ikke var væsentligt ændret af subtraktion af enhver undersøgelse (data ikke vist), hvilket indikerer, at vores resultater var statistisk robust.

Offentliggørelse Bias

Begg s tragt og Egger test var udført for at vurdere publikationsbias i denne meta-analyse. Formen af ​​tragten parceller afslørede ikke indlysende tegn på asymmetri. Egger test viste ingen signifikant publikationsbias for tumor bedømmelse (P = 0,18), TMN klassifikation (P = 0,835), tumorstørrelse (P = 0,851), lymfeknude-status (P = 0,051), vaskulær invasion (P = 0,142), DFS (P = 0,602) og OS (P = 0,624) (tabel 2).

diskussion

p16

INK4a protein er en cyklin-afhængig kinase inhibitor, der regulerer G1 /S cellecyklus checkpoint ved at inaktivere cyklin D1-CDK4 /6 kompleks aktivitet og derved forbedre pRb aktivitet og undertrykke cellevækst [24]. Det viste for nylig, at HPV-transformerede livmoderhalskræft celler er afhængig af dens udtryk og banke ned vil føre til nedsat proliferation [6]. Mange IHC-undersøgelser har vist, at p16

INK4a protein er stærkt overudtrykt i dysplastiske epitelceller i livmoderhalsen og at det er forbundet med HR-HPV-infektion. Samtidig dets ekspression er basal i normalt epitel og godartede læsioner, forårsaget af nogle spontane aldrende celler [25]. Endvidere overekspression af p16

INK4a synes at korrelere med graden af ​​cervikal neoplasi, som kan forbedre den histologiske diagnose og dermed styringen af ​​cervikale læsioner [26]. Tsoumpou et al [27] udføres en meta-analyse af 61 offentliggjorte undersøgelser på ensartetheden af ​​p16

INK4a immunfarvning til graden af ​​cytologisk eller histologisk abnormitet. De rapporterede, at andelen af ​​cervikale smears overudtrykker p16

INK4a steg med sværhedsgraden af ​​cytologisk abnormitet. I histologi viste kun 2% af normale biopsier og 38% af CIN1 diffus farvning for p16

NK4a sammenlignet med 68% af CIN2 og 82% af CIN3 [27]. Således er p16

INK4a betragtes et surrogat biomarkør for celleforandringer i livmoderhalsen intraepitelialneoplasi.

For nylig den kliniske betydning af p16

INK4a overekspression i livmoderhalskræft er blevet rapporteret af mange forskere. Men resultaterne af disse rapporter er stadig modstridende. For at løse den prædiktive værdi af p16

INK4a overekspression i livmoderhalskræft, vi foretaget en meta-analyse af de offentliggjorte undersøgelser for at opnå en mere præcis vurdering af den ovennævnte forening. Denne meta-analyse sammenfatter alle aktuelt tilgængelige og relevante data om virkningen af ​​p16

INK4a overekspression på prognosen for livmoderhalskræft, herunder 1633 tilfælde. Tilsammen vores resultater ved hjælp af den poolede RR af OS viser, at en lav p16

INK4a udtryk indikerer en dårligere prognose for patienter diagnosticeret med livmoderhalskræft end p16

INK4a overekspression. Vores resultater var i overensstemmelse med den teori, at HR-HPV er en udløsende faktor i udviklingen af ​​livmoderhalskræft, men ville samtidig medføre en p16

INK4a medieret beskyttelsesmekanisme [28]. Årsagen er ikke klart på nuværende tidspunkt, men formentlig overekspression af p16

INK4a kan genkendes af immunsystemet som et antigen af ​​naturligt lavt udtrykte protein. Denne p16

INK4a protein kan i sidste ende indlede en antitumor respons i livmoderhalskræft kræftpatienter [29].

kunne imidlertid manglen på standardiserede cut-off point for positivt udtryk har ført til undervurdering af den sande prognostisk betydning af p16

INK4a overekspression. Ingen klare retningslinjer er tilgængelige med hensyn til deres anvendelse i rutinemæssig praksis [30]. Tsoumpou

et al

[27] revideret 40 publikationer, hvor 35 brugte Klaes ‘pointsystem. Procentdelen af ​​p16

INK4a positivitet af høj kvalitet skællede intraepithelial læsion varierede mellem 44% og 92%. Således en forudsigelig vurdering af pointsystemer nå til enighed om der er behov for tærsklen til positivitet.

Stærk p16

INK4a udtryk er en vist sig nyttig surrogat markør for tumorer med transkriptionelt aktiv HR-HPV, som er kendt for at være forbundet med mindre genetisk ændrede og mindre komplekse tumorer, der reagerer bedre på behandling, og som har bedre resultater. Den positivitet for p16

INK4a er blevet foreslået som en prognostisk markør for en gunstigere resultat i hoved og hals pladecellekræft og i lungekræft [31], [32]. Nogle forfattere har foreslået, at p16

INK4a spiller en stor rolle, ikke kun i undertrykkelse af celledeling, men også i undertrykkelse af lymphangiogenese og lymfe metastaser [30].

Vores analyse er støttet af de kliniske observationer af Riou et al [33], som rapporterede, at HPV-negative livmoderhalskræft patienter havde en signifikant højere risiko for total tilbagefald og en højere risiko for fjernt metastatisk tumor end HPV-positive patienter. Tumorer, der mangler HR-HPV positivitet kan have et større antal mutationer i gener kodende for cellecyklus regulering proteiner, der skal transformeres, og kan således være mere terapi resistent [34]. Dette bekræftes af, at HR-HPV positive karcinom generelt er mere modtagelige for radiochemotherapy end HPV-negative modstykker [35].

Denne meta-analyse har visse begrænsninger, der bør overvejes, når fortolkningen af ​​resultaterne. For det første er vores resultater baseret på ukorrigerede skøn. En mere præcis analyse kan udføres ved hjælp af de oprindelige individuelle datasæt, dog ikke er tilgængelige for os. Ikke desto mindre ville en sådan fremgangsmåde giver mulighed for justering af andre co-variates herunder alder, etnicitet, familie historie, miljømæssige faktorer, behandling og livsstil [36]. For det andet, heterogenitet er et potentielt problem ved fortolkning af resultaterne af metaanalyser. Vi minimeret sandsynligheden for dette problem ved at udføre en omhyggelig søgning efter offentliggjorte undersøgelser ved hjælp af eksplicitte kriterier for undersøgelse integration, præcis dataudtræk, og streng dataanalyse. Men betydelig heterogenitet mellem studier eksisteret i nogle sammenligninger. Tilstedeværelsen af ​​heterogenitet skyldes forskelle i mange faktorer, herunder alder distribution, livsstilsfaktorer og standarden af ​​IHC teknik, der anvendes især vedrørende tærsklen positivitet. For det tredje, kun offentliggjort fuldtekst undersøgelser blev inkluderet i denne meta-analyse. Ikke-signifikante eller negative resultater kan ikke offentliggøres eller kun offentliggjort som abstrakt ved konferencer og kunne derfor ikke blive evalueret. Vi inkluderede data fra 1633 patienter i øjeblikket er tilgængelige i denne meta-analyse, der skal lægge fundamentet til at udføre en større og prospektivt studie.

Som konklusion på trods af de begrænsninger af denne meta-analyse, vores undersøgelse tyder på, at p16

INK4a overekspression er signifikant associeret med bedre prognose med hensyn til længere DFS og OS hos patienter med livmoderhalskræft. Forhåbentlig vil denne analyse vil stimulere yderligere forskning med stive kriterier og store studiepopulationer at løse eventuelle resterende kontrovers af den rolle, p16

INK4a udtryk for prognosen for patienter med livmoderhalskræft.

Støtte oplysninger

Tjekliste S1.

PRISMA tjekliste

doi:. 10,1371 /journal.pone.0106384.s001

(DOC)