PLoS ONE: Do lungekræft Kriterier for berettigelse Juster med Risk blandt sorte og latinamerikanere

?

Abstrakt

Baggrund

Sorte patienter har højere risiko for lungekræft trods lavere pakke års rygning. Vi vurderede lungekræft risiko ved race, etnicitet og køn blandt en nationalt repræsentativ befolkning berettiget til screening lungekræft baseret på Medicare kriterier.

Metoder

Vi brugte data fra nationale sundhed og ernæring Undersøgelse Survey, 2007-2012 for at vurdere risikoen for lungekræft efter køn, race og etnicitet blandt personer, der opfylder Medicare alder og pack-årige kriterier rygning berettigelse til screening lungekræft. Vi vurderede Medicare berettigelse baseret på alder (55-77 år) og pakke-år (≥30). Vi vurderede 6-års risikoen for lungekræft ved hjælp af en risiko forudsigelse model fra prostata-, lunge-, Kolorektal og kræft i æggestokkene Screening retssag, der blev ændret i 2012 (PLCO

m2012). Vi sammenlignede andelen af ​​berettigede personer efter køn, race og etnicitet hjælp Medicare kriterier med risiko cut-punkt, der blev justeret for at opnå sammenlignelige samlede antal personer er berettigede til screening.

Resultater

Blandt de 29,7 millioner personer i alderen 55-77 år, der nogensinde røget, fandt vi, at 7,3 mio (24,5%) var berettiget til screening lungekræft under Medicare kriterier. Blandt de berettigede, sorte havde statistisk signifikant højere (4,4%) og latinamerikanere lavere risiko for lungekræft (1,2%) end ikke-spansktalende hvide (3,2%). På et cut-punkt på 2,12% risiko for lunge screening berettigelse, andelen af ​​sorte og latinamerikanere viste statistisk signifikante ændringer. Sorte støtteberettigede steg med 48%, og latinamerikanere støtteberettigede faldt med 63%. Sorte mænd og Hispanic kvinder var påvirket mest. Der var en lille ændring i berettigelse blandt hvide.

Konklusion

Medicare kriterier for lungekræft screening ikke tilpasse med anslåede risiko for lungekræft blandt sorte og hispanics støtteberettigelse. Data er et presserende behov for at afgøre, om brugen af ​​risikobaseret screening berettigelse forbedrer lungekræft resultater blandt mindretal patienter

Henvisning:. Fiscella K, Winters P, Farah S, Sanders M, Mohile SG (2015) Har Lung Cancer Kriterier for berettigelse Juster med Risk blandt sorte og latinamerikanere? PLoS ONE 10 (11): e0143789. doi: 10,1371 /journal.pone.0143789

Redaktør: Jeffrey S. Chang, National Health Research Institutes, TAIWAN

Modtaget: August 1, 2014 Accepteret: November 10, 2015; Udgivet: November 30, 2015

Copyright: © 2015 Fiscella et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle NHANES data er offentligt tilgængelige på NCHS hjemmeside https://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm

Funding:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

Konkurrerende interesser : forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Lungekræft er den hyppigste årsag til kræft-dødelighed i USA og er et vigtigt sundhed ulighed [1] sorte har højere.. alder justeret forekomst af lungekræft og lavere overlevelse end ikke-spansktalende hvide. [1,2] Efter en systematisk gennemgang, herunder gennemgang af resultater fra National Lung Screening Trial (NLST), [3] de Forenede Stater forebyggende Services Task force (USPSTF) gav en klasse B anbefaling til årlig lunge kræftscreening for rygere med lav-dosis computertomografi. [4]

Denne USPSTF anbefaling har vidtrækkende konsekvenser for forsikringsdækning for lungekræft screening, medicinsk ansvar relateret til manglende anbefale screening for egnede patienter, potentiale for overdiagnostik, skader og sundhedspleje egenkapital. [5-9] i henhold bestemmelserne i overkommelige Care Act (ACA), private forsikringsselskaber er forpligtet til at dække udgifterne til forebyggende tjenester, der modtager USPSTF klasse B eller højere henstilling [10] i februar 2015 center for Medicare Medicaid tjenester fastslået, at Medicare ville begynde dækker lungekræft screening med nogle bestemmelser. [11]

USPSTF anbefalede berettigelse til den årlige lungekræft screening i henhold til kriterier, der svarer til indskrivning kriterier fra NLST. [3] Konkret USPSTF anbefalede brug af mindst 30 pack-års rygning historie blandt personer, som har røget inden for 15 år, herunder tidligere rygere, der er holdt op inden for denne tidsramme. Selvom NLST brugte et kriterierne i 55 alder til 74, den USPSTF udvidet øvre aldersgrænse til 80 år baseret på modellering af risici og fordele. [9] Medicare vedtaget de samme rygning kriterier, men ændrede kriterierne alder til 55-77 år.

Alder og pakke-års rygning kriterier alene ikke tegner sig for den højere risiko lungekræft observeret blandt Blacks sammenlignet med ikke-spansktalende hvide. [12] Anvendelse af disse kriterier alene kan udelukke nogle sorte, som kan gavn af screening. Det modsatte gælder for latinamerikanere, der har lavere forekomst af lungekræft end hvide. [2] Disse kriterier kan overvurdere risikoen for hispanics.

Brug nationalt repræsentative befolkningsdata fra USA, vi vurderede risikoen for lungekræft blandt hvide, sorte og hispanics berettiget til screening lungekræft under Medicare støttekriterier. Vi har også sammenlignet tal og procentdel af nogensinde rygere støtteberettigede under Medicare kriterier med der er baseret på en cut-point ved hjælp af en valideret lungekræft risiko forudsigelse model.

Materialer og metoder

Vi vurderede berettigelse til lunge kræftscreening blandt deltagerne i 2007-2012 nationale sundhed og ernæring Undersøgelse Survey (NHANES). Vi derefter vurderede risiko for lungekræft blandt disse deltagere ved hjælp af validerede lunge forudsigelse model kræftrisiko, fra prostata, lunge, Kolorektal og kræft i æggestokkene Screening retssag, ændret i 2012 (PLCO

m2012). [13] Sammenlignet med NLST indskrivning kriterier, viste PLCO

M2012 kriterier forbedret følsomhed og positiv prædiktiv værdi uden tab af specificitet. [13] i en prospektiv evaluering, det udfører andre risiko forudsigelse modeller. [14]

Medicare støttekriterier

Vi brugte Medicare kriterierne for screening lungekræft: 1) alder (55-77 år); 2) at ryge inden for 15 år; og 3) ≥30 pack-års rygning historie. Undtagelser omfattede en historie af lungekræft. I sekundær analyse, vi også udelukket personer rapporterer dårligt helbred som reaktion på en selvvurderet helbred spørgsmål. Denne enkelt element foranstaltning forudsiger både sygelighed og dødelighed. [15,16]

Vurdering af risikoen for lungekræft

Vi vurderede risiko for lungekræft blandt deltagerne i alderen 55-77 år, der havde nogensinde røget uanset pakke år eller varigheden af ​​at holde op. Screening aldrig rygere har lavt udbytte [17] Vi indtastet følgende data vedrørende hver enkelt deltager i risikoen scoring model:. Alder (år); race /etnicitet (Hvid, Sort, spansktalende); uddannelsesniveau ( high school, high school [herunder indlæg gymnasium uddannelse], nogle kollegium /associeret grad, college graduate eller større); BMI (kg /m

2); forudgående historie af kræft (ja /nej); historie af kronisk obstruktiv lungesygdom (ja /nej); aktuel rygning status (nuværende /tidligere); varighed rygning (år); rygning intensitet (cigaretter /dag); og rygning Afslut tid (år afslut). Familie historie lungekræft blev ikke indsamlet i NHANES og var den eneste variabel udeladt fra risikofaktoren model. Vi anvendte PLCO

m2012 risikoen for lungekræft model baseret på ligningerne, som forfatterne. [13]

Sammenligning af berettigelse baseret på Medicare og cut-point risikokriterier

Vi sammenlignede berettigelse baseret på Medicare kriterier med at baseret på en cut-point for risiko lungekræft, som gav den samme totale antal berettigede personer. I følsomhedsanalyser undersøgte vi virkningen af ​​alterative cut-offs og gentog analyserne efter udelukke personer, der selvrapporterede dårligt helbred.

Vægtning at generere nationale skøn

Vi brugte NHANES undersøgelse vægte til konto til oversampling og syn manglende svar og til at udlede nationale estimater for ikke-spansktalende hvide, ikke-spansktalende sorte og hispanics. Vægtene blev justeret i henhold til analytiske retningslinjer, til at kombinere tre cyklus år. [18,19]

statistiske sammenligninger

Vi brugte Vargen procedure

15 at estimere forskelle mellem vægtede proportioner .

16 for deltagere er berettiget til screening under Medicare kriterier og med PLCOm2012. Vi brugte SAS mod 9,4 (Cary, NC) og SAS konverterbare SUDAAN v 11.0.1 (Research Triangle Park, NC) statistisk software.

Resultater

Vores afledt anslået viser, at omkring halvdelen af ​​de 60,7 millioner personer i alderen 55-77 (29,7 millioner) rapporterede nogensinde ryge. Blandt disse nogensinde rygere, halvdelen (15,1 mio) rapporterede at ryge inden for de seneste 15 år. Blandt denne gruppe, 7,3 mio (en fjerdedel af alle nogensinde rygere) var berettiget til screening lungekræft baseret på Medicare ≥30 pack kriterier år støtteberettigelse. Blandt befolkningen i nogensinde rygere, sorte og hispanics er mere tilbøjelige til i øjeblikket at ryge end hvide, men har lavere pack-års rygning. Blandt nogensinde rygere aldre 55-77 år, Whites har statistisk signifikant (p 0,05) større pakke-års rygning (29,5) end sorte (21,4) eller hispanics (16,9). Sorte og hispanics har også færre års uddannelse end hvide (tabel 1).

Blandt personer er berettiget til screening lungekræft under Medicare kriterier, sorte mænd havde statistisk signifikant højere risiko for lungekræft end hvide mænd, mens Hispanics havde statistisk signifikant lavere risiko for lungekræft end ikke-spansktalende hvide (tabel 2). Følsomhedsanalyser der udelukkede dem med dårligt helbred viste lignende resultater.

Vi sammenlignede andelen af ​​nogensinde rygere berettiget til screening lungekræft efter alder, race og etnicitet under Medicare kriterier med lungekræft risiko cut-point (2,12% 6-års risiko), således at størrelsen af ​​den støtteberettigede befolkning for den risiko model befolkning var sammenlignelig med den samlede størrelse af den støtteberettigede befolkning baseret på Medicare kriterier. Kriterierne risikobaserede støtteberettigelse resulterede i statistisk signifikante ændringer i andelen af ​​minoriteter er berettiget til screening lungekræft (tabel 3). Sorte mænd viste den største procentvise stigning berettigelse (12,4%), mens spansktalende mænd viste det største fald (10,8%). Samlet er andelen af ​​Black nogensinde rygere steget med næsten halvdelen, fra 18,7% til 27%. Omvendt er andelen af ​​spansktalende nogensinde rygere faldet med mere end 60%, fra 16,4% til 6,1%. Der var ingen statistisk signifikant ændring i berettigelse blandt hvide. Data begrænsninger, herunder racemæssig specifikation ud over “andre løb” resulterede i udelukkelse af asiater, indianere, Alaska indfødte, indfødte Hawaiians /stillehavsøboere fra disse analyser.

Vi undersøgte effekten af ​​forskellige cut point for den PLCO

m2012. Vi varierede cut-point fra 1,3455%, der anvendes af Tammemagi

et al

[13] til to gange denne sats. Resultaterne er vist i Fig 1. De vandrette linjer viser andele af befolkningen er berettiget ved race og etnicitet hjælp Medicare kriterier. De skrå linjer viser disse proportioner er baseret på ændringer i afskårne point. Det er bemærkelsesværdigt, at linjerne for ikke-spansktalende hvide ske at krydse på cut-punkt, vi brugte, 2,12%. I modsætning hertil hverken linjerne for sorte eller for latinamerikanere krydser. Anvendelse af en lavere cut-point for nylig vist at optimere screening effektivitet, dvs. 1,51% [17], gav lignende resultater selvom absolutte antal af sorte, hvide, og latinamerikanere, der er berettiget til screening er højere, når denne lavere tærskel for berettigelse anvendes.

* berettigelse baseret på alder (55-77), pack-år (30) og enhver rygning inden for 15 år.

diskussion

Aktuelle Medicare adgangskriterier for lunge kræftscreening ikke tilpasse med risiko for lungekræft blandt sorte og hispanics. Disse kriterier kan udelukke en væsentlig del af sorte større risiko lungekræft mens herunder en høj andel af latinamerikanere lavere risiko. Vores resultater viser, at brug af risikokriterier model baseret på PLCO

m2102 give bedre tilpasning mellem berettigelse til screening og kendt lunge incidens for sorte og hispanics. [20,21] Hvis lungecancer screening er vist at være effektiv, når bredt vedtaget nationalt, kunne så bedre overensstemmelse mellem screening berettigelse og risikoen for lungekræft mindske forskellene i dødeligheden lungekræft. Omvendt kan nuværende Medicare berettigelse til screening paradoksalt nok øger racemæssige forskelle i lungekræft. Ma

et al

anslår, at lungekræft screening kunne forhindre mere end 12.000 dødsfald om året baseret på en idealiseret scenarie, hvor alle kvalificerede personer blev screenet og behandles på samme måde som dem indskrevet i NSL. [22] Hvis dette skøn er korrekt , vores resultater tyder på, at disse fordele uforholdsmæssigt ville tilfalde ikke-spansktalende hvide på grund af en bedre tilpasning af screening berettigelse med forudsagt risiko lungekræft. Baseret på forskelle i screening og opfølgning fra eksisterende kræftscreeningsprogrammer, [23] gennemførelse af lunge kræftscreening baseret kun på pakke år yderligere kunne forstærke disse forskelle som følge af misforholdet mellem risiko og screening berettigelse.

sorte, især mænd, har højere lungekræft incidens trods af lavere pack år. [12] årsagerne til dette paradoks er ikke sikker, men kan afspejle højere eksponering for kræftfremkaldende stoffer, eventuelt relateret til indånding, miljøer og /eller genetisk stofskifte. [24-26 ] disse racemæssige forskelle i pack-års risiko har fået at udvikle risikomodeller såsom PLCO

m2012 der udtrykkeligt fange disse forskelle i risiko lungekræft ved løb. [13] Når risikoen model anvendes til befolkningen i nogensinde rygere, er andelen af ​​sorte støtteberettigede overstiger lidt at af hvide.

PLCO

m2012 fanger også den nedre lungekræft forekomst af latinamerikanere. Når denne model anvendes på latinamerikanere, relative berettigelse falder yderligere, især for kvinder, hvilket afspejler til dels den relativt yngre alder af spansktalende rygere Anvendelse af sådanne risikomodeller af klinikere kan potentielt give en bedre tilpasning af risiko for lungekræft og screening berettigelse til sorte og hispanics.

resultaterne fra NSLT show dødelighed gavn af screening lungekræft i forbindelse med et stort randomiseret studie, der omfattede akademiske medicinske centre og community-baserede radiologi faciliteter. [3] om disse resultater vil generalisere mere bredt er ikke sikkert. [27] Hertil kommer, at vores resultater ikke spørgsmålet om, hvorvidt vedtagelsen af ​​lungekræft risikomodeller vil udmønte sig i reduktioner i racemæssig ulighed i lungekræft dødelighed og /eller potentielt lavere eksponering for skader blandt dem, der ikke længere er berettiget, især hispanics. Det er muligt, at de afvejninger i risici og skader til screening lungekræft kan afvige med race og /eller etnisk tilhørsforhold. Potentielle forskelle tumor biologi, [28] sygelighed, [29] billigere diagnostisk opfølgning på screeningen, [30] og /eller kvaliteten af ​​pleje [31] kan påvirke denne afvejninger baseret på race /etnicitet.

data er et presserende behov for at løse spørgsmålet om, hvilke kriterier for screening lungekræft støtteberettigelse er mest hensigtsmæssigt for mindretal patienter. Medicare kræver radiologi billeddiagnostiske faciliteter til at indsamle og fremsende data til et nationalt register for hver LDCT lungekræft screening, der er afsluttet. [11] Men ud over en patientidentifikation og rygevaner, er der ingen krav om race og etnicitet, der skal forelægges for indrejse i registreringsdatabasen. Den lungekræft screening registreringsdatabasen, der drives af American College of Radiology, lister race og etnicitet som valgfri felter. [32] Selvom Medicare kunne tænkes at matche patientens identifikatorer til deres filer for at opnå, race og etnicitet data, pålideligheden af ​​disse race /etnicitet data er lavere for latinamerikanere end for hvide eller sorte. [33] Desuden er der ingen data vilkår for patient uddannelsesniveau som bruges af PLCO

m2012 at beregne risikoen. Fravær af disse data vil hindre vurdering af både forudsagt risiko og resultater blandt disse grupper, især latinamerikanere, der har lavere forudsagt lungekræft risiko. Desuden fordi data kun indsamles på dem, der screenes, vil det være vanskeligt at afgøre, baseret på registerdata alene om Medicare kriterier er passende for racemæssige eller etniske minoritetsgrupper eller ikke. Konkret vil registerdata i sig selv ikke direkte oplyse fordele blandt dem, der ikke opfylder Medicare kriterier. Dette vil kræve en analyse af et stort prospektivt kohorte blandt screenede og ikke-screenede personer, der anvender risikomodeller anvendes på et tilstrækkeligt stort antal sorte og latinamerikanere. Sidste, udvikling af alternative screening modaliteter for lungekræft, f.eks blod, kan tilbyde dem, der ikke opfylder Medicare kriterier for den årlige LDCT screening anden screening mulighed. [34]

Vores resultater er begrænset af mangel på data vedrørende lungekræft familiens historie blandt deltagerne. Givet højere forekomst af lungekræft blandt sorte og højere relativ risiko for familie historie blandt sorte, [35] denne begrænsning sandsynligvis undervurderer vores estimat for lungekræft risiko for afroamerikanere. Vores stikprøve begrænset præcision af estimater for undergrupper, især latinamerikanske kvinder, hvor antallet af nogensinde rygere er mindst. En anden begrænsning af vores resultater er vores manglende evne til at generere risiko estimater for minoritetsgrupper sådanne asiater, indianere og stillehavsøboere grund data begrænsninger, herunder små tal. Tidligere undersøgelser har anslået, at 8,6 millioner personer er berettiget til screening lungekræft. [22] Vores estimat på 7,3 millioner berettiget til screening lungekræft er lavere end tidligere skøn fra National Health Interview Survey fordi vi tegnede sig for rygning pack-år blandt støtteberettigede

tidligere

rygere.

En potentiel hindring for brugen af ​​risikomodeller er lav brug af klinikere af computer eller online risiko regnemaskiner. En national undersøgelse viste par læger rapporteret ved brug kranspulsåren risiko værktøjer. [36] Den primære hindring af disse læger citeret var tid. [36] En retrospektiv undersøgelse, bruges elektronisk patientjournal (EPJ) lungekræft screening advarsler baseret på alder og pakke år afkaster høje screening lungekræft. [37] tænkes, brug af EPJ advarsler baseret på automatiseret beregning af risikoen for lungekræft kunne forbedre kliniker brug. Automatiserede risikomodeller for andre forhold (f.eks koronararteriesygdom og hjertesvigt tilbagetagelse) lovende. [38,39] Men begrænsninger i EPJ-funktionalitet og mangel på relevante strukturerede data i elektroniske patientjournaler hindrer udbredt anvendelse af disse automatiske risikofaktorer regnemaskiner.

som konklusion, vores resultater tyder på, at kriterierne for LDCT lunge kræftscreening Medicare støtteberettigelse ikke kan tilpasse med lungekræft risici for sorte og latinamerikanere. De kan udelukke sorte på højere risiko for lungekræft, mens herunder latinamerikanere lavere risiko. Denne mulige misforhold i risiko kan resultere i mindre gavn og /eller større skade på minoriteter end hvide fra udbredt implementering af screening lungekræft. er et presserende behov data vedrørende passende risiko modellering for disse minoritetsgrupper at minimere utilsigtede konsekvenser af lungekræft screening på disse grupper.