Vaskulære problemer 1 år efter bunionectomy

Spørgsmål

Hej, jeg er 47, kvinde, sunde, og ikke overvægtig. Jeg havde en Austin Bunionectomy 1/9/09, lidt over et år siden. Havde ikke en knyst, men jeg havde tidligt Hallux limitus, så havde en osteotomi at afkorte 1. metatarsal at forhindre gigt i at blive værre, så jeg kunne gå smerte-fri i mange år fremover. Jeg var væk fra arbejde i 3 måneder og fulgt alle lægens ordrer. Jeg fortsatte med at have hævelse, især når jeg står i længere tid, og når min fod bliver varmt, uanset om det er vejret, et varmt brusebad, min elektrisk tæppe, osv I oktober ’09, havde jeg en MRI, som viste en ikke-union og AVN (Avaskulær /Osteonekrose). Jeg brugte en knogle stimulator i 2 måneder. En CT-scanning Dec, ’09, viste ophelet helet, men viste nogle sklerose i det område, som AVN. Min læge ønsker at se, hvad der sker med mere tid. Min frygt er det fortsat vil forværres. Jeg er dog lige lavet en apt. med en vaskulær kirurg, fordi jeg tror hævelse jeg får næsten hver dag, når min fod får Toasty, er ikke fra AVN men fra vaskulær skaderne under den indledende kirurgi. Min læge sagde venerne over MTP joint er ætses under operationen. Min fornemmelse er, at når min fod bliver varm, og blodgennemstrømningen øges, at uanset vener er tilbage (der ikke blev ætset) ikke kan håndtere den øgede blodgennemstrømning, så blod utætheder i vævet. Når det svulmer, den starter i området af snittet (MTP område) og derefter spredes til de fleste af foden. Sommetider mine tæer vende lilla. Nogen tanker? Min læge sagde, at det kunne være gigt forårsager dette, men jeg tror ikke, at … Også, hvis min læge var for “aggressiv” i kirurgi og ætses mere end han burde have, kunne der har ført til ophelet og AVN? Jeg sætter pris på enhver feedback. Tak!

Svar

Hej, Dette er uden for mit område af ekspertise, men jeg ser du har en stor forståelse af problemet, så jeg kiggede rundt til en artikel eller et websted, der kan hjælpe du. Her er hvad jeg fandt på Podiatry DAG webstedet. Jeg håber det hjælper, og undskyld jeg kunne ikke rigtig svare på dit spørgsmål, Lauri

(** TILFØJELSE andet link HER: https://www.footankleinstitute.com/Friebergs-Disease.html)

Sådan Adresse Avaskulær

VOLUME: udgivelsesdatoen: 1 december 2008

Sidebars_in_article: digitalt nummer Nummer:

12 dec 2008

Forfatter (e):

Ved Stephen M. Schroeder, DPM, og G. Dock Dockery, DPM, FACFAS

Når kirurger udfører distale første metatarsal osteotomi, avaskulær (AVN) er en relativt almindelig komplikation. Derfor disse forfattere understrege have en stærk forståelse af de involverede vaskulære anatomi, deler intraoperative perler for at minimere risikoen og tilbyde behandling indsigt når AVN forekommer.

Selv om det er en forholdsvis sjælden problem, Avaskulær (AVN) af den første metatarsal hoved er en betingelse, at vi skal være opmærksomme på og forstå. Denne tilstand begyndte at få opmærksomhed, når kirurger tilbudt de første beskrivelser af distale metatarsus osteotomier for korrektionen af ​​hallux valgus (HAV) deformities.1 Disse procedurer er blevet et dagligt syn for korrektionen af ​​mild til moderat HAV deformiteter og generelt har en høj succesrate.

Avaskulær kan forekomme i flere knogler i hele kroppen. I foden, det mest almindeligt påvirker talus, første og andet metatarsaler, og bådbenet og sesamben. Ved anvendelsen af ​​denne artikel, vil vi tilbyde et nærmere kig på udviklingen af ​​AVN i første metatarsal hoved og diskutere proaktive metoder til at minimere risikoen for denne komplikation.

Avaskulær er knogle død sekundært til iskæmi. Når blodforsyningen til knoglen afbrydes, den fratager cellerne af ilt og fører til osteonekrose. Dette skrider typisk som en serie af begivenheder, der begynder med en indledende fornærmelse og fører til et tab af blodforsyning til sidst.

kroppen forsøger at reparere beskadigede knogle via revaskularisering, resorption af nekrotisk knogle og reossification. I processen, kan mekanisk svigt forekommer ved reparation grænsefladen, hvilket fører til subchondrale frakturering og eventuel fælles sammenbrud. I dette tilfælde, brusk ødelæggelse finder sted, hvilket fører til arthrose og smerte. 2 myHotelVideo.com: Der er en række mulige ætiologier for AVN. Disse ætiologier omfatter: systemisk og injicerbar anvendelse af kortikosteroider, hæmoglobinopatier, Cushing 抯 sygdom, alkoholisme, komplikationer af traumer og iatrogene årsager. De mest almindeligt beskrevne tilfælde af AVN forekomme efter hallux valgus korrektioner i form af distale metatarsus osteotomier med eller uden anvendelse af en lateral blødt væv frigivelse.

nøgler til Forstå vaskulær anatomi

En distal osteotomi forstyrrer den intraossøse blodforsyning til metatarsal hovedet. I betragtning af denne virkelighed, læger udtrykte bekymring for, at operationen kan skabe AVN, især når man kombinerer operation med en lateral kapselskrumpning udgivelse. Der har været rapporter for at støtte denne bekymring. 3 Men bedre forståelse af den vaskulære anatomi lyser sikre zoner, der giver os mulighed for at udføre operationen med en relativt lav komplikation.

En grundig forståelse af det vaskulære netværk er et vigtigt første skridt mod en vellykket operation. Der er tre vigtigste arterier, som forsyner den første metatarsal. 4 Det første dorsale metatarsal arterie er en direkte forlængelse af dorsalis pedis arterie og passerer dorsale til den første interosseous muskel. Dens første gren er det næringsstof arterie, som kommer ind i proksimale en tredjedel af den første metatarsal på den laterale aspekt. Den første dorsale metatarsal arterie fortsætter distalt, af en betydelig extracapsular anastomose, der leverer cirka to tredjedele af forfodsområdet. myHotelVideo.com: Vær opmærksom på at skødesløs brug af en sav kan sætte denne struktur i fare, når man gør en distal osteotomi. En almindelig fejl er at lade savklingen springet ind i intermetatarsal rummet som det trænger den laterale cortex.

Første plantar metatarsal arterie er en direkte forlængelse af den dybe perforerende gren af ​​dorsalis pedis arterie. Det bevæger sig distalt og nærmer sig første metatarsal hovedet ved at passere mellem lederne af flexor hallucis brevis. Denne rumlige orientering bliver vigtig, når kirurgen udfører en adductor hallucis frigivelse som en del af den laterale kapsulære frigivelse. Med omhyggelig dissektion, at fartøjet ikke er i fare for forstyrrelser og udgør en vigtig kapsel anastomose, der leverer den plantar en tredjedel af metatarsal hovedet.

Kirurger kan ofte støder disse små fartøjer på plantar aspekt af metatarsal hovedet, når de forsøger at frigive kapsulære væv. Når man ser disse små fartøjer, undgå ætsninger og forsøger at forlade dem intakt. Bevarelse disse fartøjer maksimerer omløb til benet og ledkapslen.

sidste skib leverer lederen af ​​den første metatarsal er den overfladiske gren af ​​den mediale plantar arterie. Den mediale plantar arterie ligger i direkte forlængelse af den bageste tibial arterie og giver anledning til dybe og overfladiske grene. Den bevæger på den plantare mediale side af den første metatarsal og er den mindste af de tre vigtigste blodkar, som forsyner knoglen. Det giver off grene til at hjælpe fodre kapsel anastomose og støtter primært plantar mediale aspekt af metatarsal hovedet.

første metatarsal hoved har tre primære vaskulære kilder. 5 Den første og vigtigste er den interosseous cirkulation. Dette fødes af det næringsstof arterie, der strækker sig fra den første dorsale metatarsal arterie. Den anden kilde kommer fra ledkapslen. Perforerende fartøjer strækker sig fra kapslen ind i metatarsal hoved med flertallet kommer fra laterale side.

De tre ovennævnte fartøjer strækker sig distalt til dannelse af en anastomose omkring kapslen og tillader den at fodre knoglen. Den sidste kilde af blod til metatarsal hoved kommer via periosteum. Det spiller ikke så stor en rolle som andre lange knogler i kroppen, men absolut bidrager.

Distal første metatarsal osteotomi Og AVN: Hvad The Litteratur afslører

Siden den distale første metatarsal osteotomi først blev beskrevet, har der været bekymring over udviklingen af ​​AVN. Mitchell mente, at de laterale kapsel vedhæftede filer var de eneste tilbageværende blodforsyningen til hovedet af knoglen efter afbrydelse af intraossøse blodforsyning via osteotomi. 6

grund af denne bekymring, har kirurger ikke ensartet udføre den laterale kapsel frigivelse af frygt for katastrofale resultater. I 1985 beskrev Meier en serie, der støttede denne filosofi ved at rapportere en AVN sats på 20 procent med osteotomi alene i forhold til 40 procent, når kirurger kombineret osteotomi med en lateral release. 3

Det er helt indlysende for enhver fod og ankel kirurg, at den intraossøse blodforsyningen afbrydes under osteotomien del af denne procedure. Det vigtige spørgsmål er, om det er en permanent afbrydelse eller betyder vaskularisering bliver genoprettet?

Resch, et al., så på dette i 1992 med 99mTc scintigrafi scanninger. 7 I alt fire fødder viste vaskulær kompromis på to til ni dage efter en distal osteotomi med dem alle løse på repeat scanning på to til fire uger. Interessant, af de fire patienter med midlertidig vaskulær kompromis, en havde en lateral frigivelse og tre havde en osteotomi alene.

Wilkinson et al., anvendes MRI til at evaluere karrigdommen til metatarsalknogles hoved efter en distal osteotomi. 8 Ifølge undersøgelsen, 50 procent af patienterne viste vaskulær fornærmelse efter den procedure, men alle løst uden kliniske tegn på AVN.

anden bekymring historisk var, at de laterale kapsel vedhæftede filer var de eneste tilbageværende blodforsyningen til hovedet af knoglen efter en distal osteotomi. Jones og kolleger gjorde et fremragende stykke arbejde viser den komplekse og delikat vaskulære netværk, ledkapslen giver til metatarsal hovedet. 5. Den laterale aspekt gør konto for to tredjedele af forsyningen, men der er en stærk indflydelse fra plantar, mediale og dorsale aspekter som godt. Dette arbejde fremhæver sikre zoner for at nærme sig lateral release. Forfatterne peger på, at kombinere lateral release med en distal osteotomi er sikkert, når man bruger korrekt teknik.

I 1993 Grøn og kolleger udførte 164 bunionectomies, der kombinerer en lateral release med distal osteotomi. De rapporterede ingen forekomst af AVN. 9 I 1994 Peterson, et al., Udgivet en lignende undersøgelse med 58 procedurer. 10 En patient udviklede AVN men var symptomfri ved 4,2 år. For nylig, Marks og kolleger så på 40 patienter, som gennemgik en distal første metatarsal ostetomy med lateral release. De bemærkede en asymptomatisk tilfælde af AVN. 11

En guide til relevante kliniske fund

I de første fire måneder efter operationen, kan det være svært at skelne mellem de tidlige stadier af AVN og normale postoperative resultater. 12 Man vil normalt støder atypisk ødem og øget ømhed omkring leddet. Da der er magen til normale postoperative resultater erfaring i dette tilfælde er hjælpsomme og læger bør have en høj indeks af klinisk mistanke. Du kan også notere erytem og varme. Man bør skelne disse resultater fra muligheden for en underliggende infektion. Endelig kan tidlig overførsel metatarsalgia være en indikator for en unormal proces i første metatarsofalangealled.

Den senere stadier af AVN er forbundet med knogle opdeling og slidgigt. I alvorlige tilfælde kan der være synlig afkortning af stråle. Mere almindeligt, dog vil lægerne støde smerter og stivhed i leddet. 13

Essential Insights On Diagnostic Imaging

Tidlige radiografiske fund kan være meget subtile efter en distal første metatarsal osteotomi. Mens man ofte vil observere ændringer er de besluttede i de fleste tilfælde uden dannelse af AVN. Læger har teoretiseret, at disse forbigående radiografiske ændringer repræsenterer en tilpasningsperiode som metatarsal hovedet genopretter fra den indledende vaskulær kompromis af operationen. 12

Standard røntgenbilleder kan være vildledende og vanskelige at fortolke. 14 De sesamben, som forhåbentlig godt afstemt efter en passende knyst korrektion, tendens til at gøre visualisering af hovedet vanskelig og kan maskere subtile ændringer, der finder sted i knoglen. Øget radiodensiteten og mild resorption medialt er almindelige postoperative fund, at læger se på almindelig film.

Derudover kan man se cyste dannelse i 5 procent af normalt healing distale første metatarsal osteotomier. Hvis du har mistanke om AVN, opnå serielle røntgenbilleder for tæt observation.

Tidlige stadier af AVN viser halvmåneformede subchondral lucencies. 15 Hovedet vil ofte vise marmorering ændringer og muligt kontaktpunkt cyste dannelse. Som AVN skrider ind i de senere faser, kan man se ledspalteforsnævring med subchondral kollaps. Desuden kan fragmentering af hovedet finde sted, hvilket fører til degeneration. Indtil man ser disse avancerede ændringer, bør lægen ikke gøre en endelig diagnose af AVN.

Avanceret billedbehandling kan være nyttigt, når røntgenbilleder er ikke entydige, og du har en høj indeks mistanke for AVN. Scintigrafi vil vise forandringer i knoglen, men det er ikke-specifik og vil reagere på den oprindelige osteotomi. Resch rapporterede at se ændringer i overensstemmelse med vaskulær kompromis i fire patienter efter distal osteotomi med dem alle løse på to til fire uger. 7 Hvis du overvejer scintigrafi, anbefales det at vente mindst fire uger for at undgå at forvirre den indledende vaskulær fornærmelse af kirurgi med AVN.

Forskere har vist, at MRI er den mest følsomme teknik til påvisning AVN i talus. 16 Man kunne derfor formode anekdotisk at det samme gælder for den første metatarsal hovedet. Læger bør udnytte MR når der er en høj klinisk mistanke for AVN i fastsættelsen af ​​en normal eller skjult røntgenbillede.

T1-vægtet MR billeder viser typisk nedsat signal intensitet svarende til formindsket spongiøs knogle indhold. Tidlige T2-vægtede billeder viser øget signal intensitet repræsenterer hyperæmi og ødem, som skitse hypointense øer avaskularitet

Behandling AVN:. Hvad du bør vide

Der er ingen standard metode til at styre første metatarsal hovedet AVN og det er tyndt beskrevet i litteraturen. Der er ingen effektstudier, hvilket sandsynligvis skyldes den sjældne art af problemet. Artikler, der beskriver det som regel i form af anekdotiske casestudier, der beskriver en forfatter 抯 tilgang til problemet, og hvordan patienten klarede sig klinisk. Uanset, de fleste litteratur går konservativ behandling udvikler sig til kirurgisk ledelse efter behov.

Tidlige stadier af AVN er sædvanligvis selv-løsning og sjældent bliver symptomatisk på lang sigt. Med hensyn til initial konservativ behandling, kan man fremhæve aktivitet modifikationer, der begrænser bevægelse i den første MPJ og beskytte den første metatarsalknogles hoved. Sko ændringer og /eller orthotics kan være en fordel i denne henseende også. Hvile, is og NSAID kan også være en del af tilgangen behandling. Lægen bør overveje delvis eller fuldstændig ikke-weightbearing når det er nødvendigt.

Forvaltning af symptomatisk AVN i de sene stadier bliver sværere og igen ikke er tilstrækkeligt beskrevet. Konservative terapi omfatter brug af NSAID, kortison indsprøjtninger, fysioterapi, sko ændringer og /eller orthotics. Symptomatiske patienter, der ikke konservativ behandling flytter typisk til kirurgisk indgreb.

Forfattere har beskrevet flere procedurer for AVN med varierende grader af succes. Disse procedurer omfatter simple debridering, subchondral boring, artroplastik, dekompression osteotomi og arthrodese. 17

Ud af disse muligheder, er arthrodese blevet populær, og de fleste forfattere har rapporteret gode resultater. 18,19 Det har den fordel, at ikke-levedygtige brusk og knogle og samtidig skabe en stabil platform for mobilisering. Dette er den procedure af valg i forbindelse med behandlingen forfodsområdet sammenbrud.

Hvis kirurgen støder betydeligt knogletab, bør han eller hun tilføje en blok af autogent knogletransplantat at bevare længden af ​​den første stråle og forhindre overførsel metatarsalgia. Vær sikker på at debridere alle ikke-levedygtige knogle og beskæftiger stabil fiksering for at maksimere den helbredende potentiale.

Endelige Noter

Distale første metatarsal osteotomier er en af ​​de mest anvendte teknikker til reparation af hallux valgus deformiteter. De har vist sig at være sikre og pålidelige procedurer med fremragende kliniske resultater. Selv AVN af første metatarsal hovedet er sjældent samlet, kan man se dette med distale første metatarsal osteotomier. Det er nemt undgås imidlertid med korrekt forståelse af anatomien og god kirurgisk teknik.

Forstyrrelse af den intraossøse blodforsyningen er uundgåelig, når man gør en distal osteotomi. Kirurger bør tage sig i løbet af denne manøvre for at undgå skadelige vitale skibe ved ikke at punktere den laterale kapsel eller kaster kniven dybt ind i den første intermetatarsal plads. Lateral kapsulære og adductor sener udgivelser er vigtige supplementer til disse procedurer, som de giver mulighed for en bedre korrektion og større patienttilfredshed. Når man udfører disse procedurer korrekt, er de sikre, kan forhindre skadelige vigtige vaskulære strukturer og har minimal øget risiko for AVN. 5,10

primære fejl, der fører til AVN er aggressiv kapsel selskabstømning. De laterale kapsulære fartøjer giver det største bidrag til metatarsal hovedet og man bør derfor lade disse intakt. Overskydende dorsale og plantar udgivelse er også dårlig teknik, og man skal undgå dette, hvis muligt.

Dr. Schroeder er en Fellow af American College of Fod og ankel kirurger. Han er bord certificeret i fod og ankel kirurgi samt rekonstruktiv fod og ankel kirurgi. Dr. Schroeder er chef for Podiatric Kirurgi på Southwest Washington Medical Center i Vancouver, Wash. Han praktiserer på Vancouver Clinic.

Dr. Dockery er en Fellow af American College of Fod og ankel kirurger, American College of Fod og ankel Pediatrics, og American Society of Podiatric Dermatology. Han er bord certificeret i fod og ankel kirurgi. Dr. Dockery er bestyrelsesformand og direktør for videnskabelige Anliggender til Northwest Podiatric Foundation for uddannelse og forskning, USA. Dr. Dockery er forfatter til kutane Sygdomme i underekstremiteterne (Saunders, 1997) og nedre ende Soft Tissue & kutant Plastic Surgery (Elsevier Sciences, 2006).

For yderligere læsning eller for at få genoptryk information, besøg www.podiatrytoday.com

Referencer:.

en. Hawkins FB, Mitchell CL, Hedrick DW. Korrektion af hallux valgus ved metatarsal osteotomi. JBJS 27: 387-394, 1945.

2. Pearce DH et al. Avaskulær af Talus: En Pictorial Essay. RadioGraphics 25: 399-410,2005.

tre. Meier PJ, Kenoza JE. De risici og fordele ved distale 1. metatarsal osteotomier. Foot Ankel (6) 7-17, 1985.

4. William HB, et al. AVN af den første metatarsalknogles hoved. Foot Ankel Clin N Am (10) 117-127, 2005.

5. Jones KJ, et al. Virkningen af ​​chevron osteotomi med lateral kapsel frigivelse på blodtilførsel til 1. forfodsområdet. JBJS 77-A (2) 197-204, 1995.

6. Mitchell CL, et al. Osteotomi-bunionectomy for hallux valgus. JBJS 40: 41-60, 1958.

7. Resch S, et al. Kredsløbssygdomme forstyrrelse af 1. metatarsal hovedet efter chevron osteotomi som vist ved scintigrafi. Foot Ankel 13 (3) 137-141, 1992.

8. Wilkinson SV et al. Austin bunionectomy: postoperativ MRI evaluering for Avaskulær. J Foot Surg (31) 469-477, 1992.

9. Green MA, et al. AVN efter distal Chevron osteotomi af 1. metatarsal. JFAS 32 (6) 617-621, 1993.

10. Peterson DA, et al. AVN af 1. metatarsal hovedet. FAI 15 (2) 59-63, 1994.

11. Marks RM et al. Chevron bunionectomy kombineret med dorsal webhotel udgivelse: kliniske og rediographical resultater. Læs på den ordinære Summer møde i AOFAS, 2005 14-17 Juli, Boston, MA.

12. Easley ME, Kelly IP. AVN af hallux metatarsalknogles hoved. FA Clin North Am 5 (3) 591-608, 2000.

13. Suzuki J, et al. Idiopatisk osteonekrose i første metatarsal hovedet: en case-rapport. Clin Orthop (415) 239-243, 2003.

14. Myerson M. Resultat af arthrodese af hallux metatarsofalangealled hjælp knogletransplantation til restaurering af længden. FAI 21 (4) 297-306, 2000.

15. Thomas RL, et al. Radiografiske ændringer i 1. metatarsal hovedet efter distal chevron osteotomi kombineret med lateral release gennem en plantar tilgang. FAI 15 (6) 285-292, 1994.

16. Pearce DH et al. Avaskulær af Talus: En Pictorial Essay. RadioGraphics 25: 399-410,2005.

17. Fu FH, Gomez W. Bilateral AVN af 1. metatarsal hovedet i ungdomsårene. En sag rapport. Clin Orthop Relat Res, 1989.

18. Trinka HJ. procedurer Arthrodese for bjærgning af hallux metatarsofalangealled. FA Clin N Am 5 (3) 673-686, 2000.

19. Brodsky JW, et al. Salvage 1. MTP arthrodesis udnytte ICBG: klinisk vurdering og resultat. FAI (21), 2000.

20. Jahss M: Lelievre knyst operation. Instr Kursus Lect 21: 295, 1972