Dexamethason i Voksne med bakteriel meningitis

Abstract:? Dødelighed og sygelighed er høj blandt voksne med akut bakteriel meningitis, især dem med pneumokok meningitis.Methods:? Et prospektivt, randomiseret, dobbelt-blindt, multicenter studie med adjuverende behandling med dexamethason, sammenlignet med placebo, hos voksne med akut bakteriel meningitis. ? Dexamethason (10 mg) eller placebo blev indgivet 15 til 20 minutter før eller efter den første dosis af antibiotika og fik hver 6. time i fire dage. ? Det primære effektmål var stillingen på Glasgow Outcome Scale på otte uger (en score på 5, hvilket indikerer et gunstigt resultat, vs. en score på 1 til 4, hvilket indikerer en ugunstig resultat). ? Dødeligheden blandt voksne med akut bakteriel meningitis og hyppigheden af ​​neurologiske sequelae blandt dem, der overlever, er høj, især blandt patienter med pneumokok meningitis.?Unfavorable neurologiske udfald er ikke et resultat af behandlingen med uhensigtsmæssige antimikrobielle midler, da cerebrospinalvæske kulturer er steril 24 til 48 timer efter start af antibiotisk terapi? Dyreforsøg har vist, at bakteriel lysis, induceret ved behandling med antibiotika, fører til betændelse i subarachnoidealrummet, som kan bidrage til en ugunstig outcome.?These undersøgelser viser også, at adjuvans behandling med anti-inflammatoriske midler, såsom dexamethason, reducerer både cerebrospinalvæske inflammation og neurologiske sequelae.?Many kontrollerede forsøg er blevet udført for at bestemme, om adjuverende kortikosteroidbehandling er gavnligt hos børn med akut bakteriel meningitis.?A meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg udført siden 1988 viste en gavnlig effekt af adjuverende dexamethason terapi i form af svær hørenedsættelse hos børn med Haemophilus influenzae type b meningitis og foreslog en beskyttende virkning i de med pneumokok-meningitis, hvis lægemidlet blev givet før eller med parenterale antibiotika. ? Der er kun få data om brugen af ​​supplerende dexamethason hos voksne med bakteriel meningitis. ? Det manglen på data udelukker en anbefaling om, at dexamethason administreres rutinemæssigt hos voksne med bakteriel meningitis.?We gennemført en undersøgelse for at afgøre, om adjuverende dexamethason behandling forbedrer resultatet i sådanne patienter. ? Patienterne henvises til en af ​​de deltagende centre var berettiget til undersøgelsen, hvis de var? 17 år eller ældre? Mistænkt meningitis i kombination med overskyet cerebrospinalvæske, bakterier i cerebrospinalvæske på Grams farvning. Cerebrospinalvæske leukocyttælling på mere end 1000 pr kubikmillimeter. Patienterne blev ekskluderet:? Hvis de havde en historie af overfølsomhed over for beta-lactam antibiotika eller corticosteroids.?If de blev gravide Hvis de havde en cerebrospinalvæske shunt blevet behandlet med orale eller parenterale antibiotika i den foregående 48 hours.?History af aktiv tuberkulose? eller svampeinfektion. ? Havde en nyere historie hovedtraume, neurokirurgi, eller mavesår sygdom? Vurdering af resultat? Det primære effektmål var stillingen på Glasgow Outcome Scale otte uger efter randomisering, som vurderet af patientens physician.?A score på 1 angiver death.?2, en vegetativ tilstand (patienten er ude af stand til at interagere med miljøet).? 3, alvorlig invaliditet (patienten er ude af stand til at leve uafhængigt, men kan følge kommandoer).? 4 Moderat handicap (patienten er i stand til at leve uafhængigt, men ude af stand til at vende tilbage til arbejde eller skole).? 5 Mild eller ingen handicap (patienten er i stand til at vende tilbage til arbejde eller school.?A gunstigt udfald blev defineret som en score på 5 og en ugunstig resultat som en score på 1 til 4. Statistisk analyse:?.? Beregning af den nødvendige stikprøvestørrelse var baseret på den antagelse, at dexamethason ville reducere andelen af ​​patienter med en ugunstig resultat 40-25 procent med en to-sidet test, en alfa-niveau på 0,05, og en effekt på 80 procent, analysen krævede 150 patienter i hver gruppe. ? Analysen af ​​resultaterne blev udført på en intention-to-treat grundlag med brug af en sidste observation-udført-forward procedure. ? To tailed P-værdier på mindre end 0,05 blev anset for at indikere statistisk significance.?Parametric og parametriske værdier blev testet med Students t-test og Mann 朩 hitney U test hhv. Resultaterne er udtrykt som relative risici for dexamethason-gruppen sammenlignet med placebogruppen, med en relativ risiko på mindre end 1,0 indikerer en gavnlig virkning. Resultater:? I alt 301 patienter blev randomiseret til en undersøgelse group.?157 til dexamethason-gruppen og 144 til placebogruppen. ? To patienter (en i hver gruppe) ikke opfylder inklusionskriterierne fordi de var for young.?Seven patienter i dexamethason-gruppen og ni i placebogruppen hver mødte et kriterium udelukkelse, en patient i dexamethason-gruppen mødtes to udelukkelseskriterier ? fire patienter blev trukket tilbage, fordi de ikke opfyldte inklusionskriterierne (tre i dexamethason-gruppen og en i placebogruppen), og fem på grund af bivirkninger (fire i dexamethason-gruppen og en i placebogruppen). ? Otte uger efter indlæggelsen, blev neurologiske undersøgelser udført i 262 af 269 patienter (97 procent). Syv patienter blev tabt for opfølgning, tre i dexamethason-gruppen og fire i placebogruppen. ? Ved udledning, seks af disse syv patienter havde en score på 5 på Glasgow Outcome Scale, og en havde en score på 4. Disse sidste observation scoringer blev gennemført frem til otte uger, så alle 301 patienter blev inkluderet i analyserne af det primære resultat og dødelighed Effektivitet:? Otte uger efter indskrivning, procentdelen af ​​patienter med en ugunstig resultat var betydeligt mindre i dexamethason-gruppen end i placebogruppen (15 procent vs. 25 procent). ? Andelen af ​​patienter, der døde var betydeligt mindre i dexamethason-gruppen end i placebogruppen (7 procent vs. 15 procent). ? Blandt patienter med pneumokok-meningitis, 14 procent af dem, der fik dexamethason og 34 procent af dem, der fik placebo døde. Bivirkninger:? Bivirkninger resulterede i den tidlige tilbagetrækning af fire patienter i dexamethason-gruppen og en i placebo group.?In den dexamethason-gruppen, blev to patienter trukket tilbage på grund af svær hyperglykæmi, en på grund af mistanke mave perforering (som ikke var tilfældet), og en på grund af omrøring og skylning. ? En patient i placebogruppen blev trukket tilbage på grund af mistanke om cerebral absces. ? I én patient i dexamethason-gruppen, blev gastrointestinal blødning kompliceret af mave perforering, som krævede operation. Klinisk Kursus:? Nedskrivning af bevidsthed var signifikant mindre tilbøjelige til at udvikle sig i de patienter, der fik dexamethason end i dem, der fik placebo (18 ud af 157 patienter [11 procent] vs. 36 144 [25 procent] Patienterne i dexamethason.? gruppe var også signifikant mindre tilbøjelige til at have anfald (8 [5 procent] vs. 17 [12 procent] .Discussion:? resultaterne af vores kontrolleret prospektivt studie viser, at tidlig behandling med dexamethason forbedrer resultatet i voksne med akut bakteriel meningitis.? adjuverende behandling med dexamethason reducerede risikoen for både en ugunstig resultat og død.? imidlertid blev neurologiske sequelae ses overvejende de mest alvorligt syge patienter, og andelen af ​​alvorligt syge patienter, som overlevede at blive testet var større i dexamethason-gruppen end i placebogruppen.? to vigtige spørgsmål er varigheden og timingen af ​​dexamethason therapy.?Data tyder på, at to dages og fire dages regimer er lige så effektive, har den fire-dages behandlingsregime været anvendt i de fleste kliniske forsøg med børn med bakteriel meningitis .? i denne undersøgelse, brugte vi fire-dages behandlingsregime og også startede det tidligt. Derfor er en fire-dages behandlingsregime anbefales, med dexamethason terapi startet før eller med den første dosis af antibiotika. ? Kognitiv svækkelse forekommer hyppigt hos voksne, der overlever bakteriel meningitis? Dexamethason (10 mg hver sjette time i fire dage) bør gives til alle sådanne voksne, og regime bør indledes før eller med den første dosis af antibiotika. Denne behandling øger ikke risikoen for gastrointestinal blødning.