PLoS ONE: Tidlig vurdering af tarmkræft Patienter med levermetastaser behandlet med antiangiogeniske Narkotika: Den rolle Intravoxel Usammenhængende Motion i Diffusion-Weighted Imaging

Abstrakt

Formål

For at vurdere mulighederne og effektiviteten af ​​kvantitativ intravoxel usammenhængende bevægelse (IVIM) af Diffusion-vægtet imaging (DWI) i vurderingen af ​​levermetastaser behandlet med målrettede kemoterapeutiske stoffer .

Metoder

12 patienter med inoperabel levermetastaser fra kolorektal cancer blev indrulleret og modtog neoadjuverende FOLFIRI (5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan) plus bevacizumab terapi. DWI blev udført i 36 metastaser ved baseline og efter 14 dage fra start af behandlingen. Ud over de grundlæggende IVIM metrics blev produktet mellem pseudo-diffusivitet og perfusion fraktion betragtes som en deskriptor nogenlunde analog med strømmen. Median diffusion parametre for Region of Interest (ROI) blev anvendt som repræsentative værdier for hver læsion. Normaliserede parametre i forhold til medianværdien af ​​milten blev også indsamlet. Den procentuelle ændring af diffusion parametre blev beregnet. Reaktionen på kemoterapi blev evalueret i henhold svaret evalueringskriterier i solide tumorer (RECIST) beregnet på hele kroppen CT-scanning opnået tre måneder efter behandlingen. Mann Whitney test og Receiver opererer karakteristik (ROC) analyse blev udført.

Resultater

24 læsioner blev kategoriseret som reagerer og 12 som ikke reagerer. Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem absolutte og normaliserede diffusion parametre mellem forbehandlingen og resultaterne efter behandling. I stedet viste perfusion fraktion (f

s) værdier en statistisk forskel mellem responder og ikke-responderende læsioner:. Sensitivitet og specificitet af f

s variation var 62% og 93%, henholdsvis

Konklusioner

IVIM parametre udgør et værdifuldt redskab i evalueringen af ​​den antiangiogene behandling af patienter med levermetastaser fra kolorektal cancer. En procentvis ændring af f

s er den mest effektive DWI markør i vurderingen af ​​tumorrespons

Henvisning:. Granata V, Fusco R, Catalano O, Filice S, Amato DM, Nasti G, et al . (2015) Tidlig Vurdering af tarmkræft Patienter med levermetastaser behandlet med antiangiogeniske Narkotika: Den rolle Intravoxel Usammenhængende Motion i Diffusion-Weighted Imaging. PLoS ONE 10 (11): e0142876. doi: 10,1371 /journal.pone.0142876

Redaktør: Zhuoli Zhang, Northwestern University Feinberg School of Medicine, UNITED STATES

Modtaget: Juli 3, 2015; Accepteret: 25 oktober 2015; Udgivet: November 13, 2015

Copyright: © 2015 Granata et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle relevante data er inden for papir og på figurerne

finansiering:.. forfatterne modtaget nogen specifik finansiering til dette arbejde

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Tyktarmskræft er den anden mest almindelige årsag til kræftdødsfald verdensplan og ca. 50% af patienterne i sidste ende vil udvikle fjernmetastaser [1]. De behandlingsmuligheder for patienter med fremskreden kolorektal cancer har ændret sig betydeligt i de seneste årtier [1]. Standarden kemoterapi Ordningen består af en fluorpyrimidin, irinotecan, og oxaliplatin, som kan anvendes enten i kombination eller sekventielt i størstedelen af ​​patienterne [2, 3]. Prognosen for fremskreden kolorektal cancerpatienter er blevet yderligere forbedret ved anvendelse af en ny klasse af targeted midler: bevacizumab, et antistof mod vaskulær endotel vækstfaktor [4], og cetuximab og panitumumab, antistoffer mod den epidermale vækstfaktor receptor [4 ].

trods den øgede effektivitet af behandling, kun en delmængde af patienter med metastatisk colorectal cancer vil reagere. Tilgængeligheden af ​​tidlige prædiktive markører for respons kunne derfor forhindre unødvendige toksicitet i ikke-responderende patienter og kunne også reducere udgifterne til behandling [5].

Diffusion-vægtet imaging (DWI) giver information om vand proton mobilitet [ ,,,0],6, 7]. Dette kan anvendes til at vurdere mikrostrukturelle tilrettelæggelse af et væv som celledensitet, cellemembran integritet og i sidste ende cellelevedygtighed som påvirker vand diffusionsegenskaber i det ekstracellulære rum [7]. Le Bihan et al. illustreret principperne for intravoxel usammenhængende bevægelse (IVIM) og foreslog, at bruge en mere sofistikeret tilgang til at beskrive forholdet mellem signaldæmpning i væv og øge b-værdi ville muliggøre kvantitative parametre, som separat afspejler væv diffusivitet og væv mikrokapillære perfusion skal anslåede [8] . IVIM data kan analyseres enten kvantitativt eller kvalitativt. Kvantitative IVIM parametre kan være nyttige for væv karakterisering og vurdering af væv funktion, mens kvalitativ analyse kan være nyttige til påvisning af patologi [9].

Som en del af en igangværende undersøgelse af effekten af ​​den antiangiogeniske narkotika bevacizumab i neoadjuverende behandling af levermetastaser besluttede vi at medtage en funktionel MRI undersøgelse. Vores formål var at teste, om DWI kunne forudsige tumor respons hos patienter med kolorektale levermetastaser så tidligt som to uger efter, at bevacizumab-baseret behandling.

Materialer og metoder

Patient Befolkning

undersøgelsen blev godkendt af revisionen bestyrelsen for National Cancer Institute Pascale Foundation i Napoli og skriftligt informeret samtykke blev opnået fra hver patient. Fra oktober 2011 til September 2013 vi indskrevet 22 patienter (10 kvinder og 12 mænd, gennemsnitsalder 52 år, range: 43-67 år) med inoperabel levermetastaser fra en histologisk påvist tidligere eller samtidig colorectal carcinom. Patienterne blev forvaltet af en kombination af konventionel kemoterapi og administration af et middel rettet mod vaskulær endotel vækstfaktor (bevacizumab). Behandlingen sigte var at opnå en tilstrækkelig reduktion i levermetastaser at tillade sikker resektion af resterende leversygdom. Patienterne blev støtteberettigede i henhold til beslutningen af ​​vores tværfaglige tumor bord og resecérbarhed status blev defineret af vores kirurg. Patienter med synkrone ikke-levermetastaser blev udelukket. Alle patienter i denne serie blev monitorized med hele kroppen CT hver 2. måned. En delmængde af 12 ikke-konsekutive patienter (5 kvinder og 7 mænd gennemsnitsalder 55 år, interval 45-67) blev også undersøgt med funktionel MRI og disse emner dannet vores endelige studiepopulation. Ti patienter blev ekskluderet ved analyse på grund af kontraindikationer til Magnetic Resonance undersøgelse (seks patienter) eller fravær af patientens konsensus for Magnetic Resonance eksamen (fire patienter). Den DWI analyse blev udført på alle metastaser større end en centimeter.

Kemoterapi Protocol

Patienterne fik neoadjuverende mFOLFOX6 (5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin) plus bevacizumab. mFOLFOX6 blev administreret IV hver 14. dag med oxaliplatin 85 mg /m

-2 ved infusion på dag 1, efterfulgt af leucovorin 200 mg /m

-2 infusion på dag 1, efterfulgt af 5-fluorouracil 400 mg /m

-2 bolus på dag 1, og 5-fluorouracil 2400 MGM

-2 46-h kontinuerlig infusion. Den antiangiogeniske stof Bevacizumab blev administreret hver 14. dag på 5 mg /kg ved intravenøs infusion over 90 minutter på den første cyklus, og derefter, hvis tilstrækkeligt tolereret, over 60 minutter. Behandlingen af ​​mFOLFOX6 plus bevacizumab blev administreret i 5 cyklusser, efterfulgt af en cyklus af mFOLFOX6 uden bevacizumab at forlænge bevacizumab interval og for at mindske risikoen for kirurgisk blødning.

MR Imaging Protocol

Imaging undersøgelser blev opnået ved to tidspunkter, basislinie (t0) ved en middelværdi på 5 dage før behandlingen og 14 dage efter (T14), ved slutningen af ​​den første kemoterapicyklus.

MR Imaging blev udført med en 1,5 T-system (Magnetom Symphony, opgraderet til Total Imaging Matrix-pakke, Siemens, Erlangen, Tyskland) beskæftiger krop og overflade spoler. Imaging protokol omfattede ubeskyttede, koronale, frit trække vejret rigtigt hurtigt billeddannelse med steady state gratis præcession (TRUFI) T2-vægtede scanninger; udløst-vejrtrækning halvt Fourier erhvervelse single-shot turbo spin-ekko (hastværk), aksiale T2-vægtede scanninger med eller uden fedt mætning (spektral adiabatisk inversion recovery-spair); sluteksspiratoriske holde vejret i-ude af fase aksial T1-vægtede scanninger. En aksial, frit vejrtrækning, blev single-shot tværgående ekko plane DWI erhvervet ved hjælp syv b-værdi: 0, 50, 100, 150, 300, 600, og 800 s /mm

2

MR. protokoller, der bruges, er anført i tabel 1.

Billeder Analyse

i denne undersøgelse af diffusion parametre estimering blev udført ved hjælp af en bi-eksponentiel model, der beskriver intravoxel usammenhængende bevægelse [8, 9] . I virkeligheden, for en voxel med en stor vaskulær fraktion, kan MRI-data henfald afvige fra en mono-eksponentiel form, navnlig viser en hurtig henfald i området fra lave b-værdier genereret af IVIM virkning [8, 9]. Det er kendt, at diffusion-vægtede signal henfald almindeligt analyseret ved anvendelse af mono-eksponentiel model (eq 1) for tilsyneladende diffusionskoefficient (ADC) 🙁 1)

Hvis S

b er MRI signalintensiteten med diffusion vægtning b, S

0 er den ikke-diffusion-vægtede signal intensitet.

således foruden mono-eksponentiel model anvendte vi en bi-eksponentiel model til at estimere IVIM-relaterede parametre for pseudo-diffusivitet (D

s), perfusion fraktion (f

p), og væv diffusivitet (D

t). Denne IVIM bi-eksponentiel model er defineret ved (eq 2) 🙁 2)

Vi udførte et segmenteret analyse procedure til at estimere de tre parametre, fordi bi-eksponentiel model kan ofte dårligt betinget på grund af et begrænset antal prøver, små perfusion fraktion og /eller lignende rumlige diffusivitet. Eftersom D

s er typisk betydeligt større end D

t [2], når b-værdi er betydeligt større end ~ 1 /D

s (f.eks D

s ~ 10 mm

2 /ms, b 100 s /mm

2), bidraget fra pseudo-diffusion sigt til signalet forfald bliver forsvindende lille. I denne høje b-værdi regime kan eq 2 forenkles til en mono-eksponentiel eq 1, hvorved D

t og f

s kan estimeres (eq 3) 🙁 3)

Operationelt, er D

t bestemt ud fra en mono-eksponentiel fit til data over en valgt tærskel (b 200 s /mm

2 i denne undersøgelse). Med D

t bestemmes ved hjælp af eq 3, D

s, f

s, og S

0 værdier kan estimeres ved hjælp af en ikke-lineær anfald af eq 2 til hele datasæt, der minimerer den resterende sum af firkanter. Ud over de grundlæggende IVIM målinger, produktet f

pD

s (en mængde herunder både volumen og hastighed information) blev anset som en parameter nogenlunde analog med flyde som målt i perfusion imaging [8].

Denne analyse var ROI-baserede hjælp medianværdi af enkelt voxel signaler for hver b-værdi med henblik på at forøge signal-støjforholdet før udføre diffusion kurvetilpasning og reducere fejl montering (i form af tilbageværende sum af kvadrater). ROI’er for tumor læsioner blev manuelt tegnet af ekspert radiolog, med 14 års erfaring, herunder hyperintense voxels i sammenligning af baggrunden på diffusion vægtet billede ved b-værdi 800 s /mm

2 (fig 1I og 1J). Ingen bevægelse korrektion algoritme blev benyttet, men ROI’er blev trukket tage sig at udelukke områder, hvor bevægelse artefakter eller sløring forårsaget voxel forskydninger.

Portal-fase aksial CT scanninger før (A) og tre måneder efter (B) behandling show et fald i størrelsen af ​​to venstre leverlap læsioner og forsvinden af ​​den højre leverlap læsion. Axial DWI billeder før (C, b-værdi 50, D, b-værdi 400, E, b-værdi 800) og 14 dage efter behandling (F, b-værdi 50, G, b-værdi 400, H, b-værdi 800) viser ikke signifikante forskelle i signalintensiteten af ​​de to venstre leverlap læsioner med forsvinden af ​​retten leverlap læsion. Aksial væv diffusion kort før (I) og 14 dage efter behandling (J) ikke viser signifikante forskelle i signalintensiteten af ​​de to venstre leverlap læsioner med forsvinden af ​​retten leverlap læsion. Dette viser, at den kvalitative vurdering og den kvantitative væv diffusion-vurdering ikke er tilstrækkelige til at vurdere tumor respons.

data analyse blev udført ved hjælp af en in-house software skrevet i Matlab (The MathWorks, Inc ., Natick, USA).

Statistisk analyse

respons på kemoterapi blev evalueret i henhold den RECIST [10, 11] som beregnet på portalen-fase billeder af den rutinemæssige hele kroppen CT scan opnået efter tre måneder fra start af behandlingen. De læsioner, der viste et fald i summen af ​​længste diametre større end eller lig 30% i forhold til baseline CT undersøgelse blev anset respondent mens læsionerne viser et fald i summen af ​​længste diametre fra baseline lavere end 30% blev anset for ikke respondent ( stabil sygdom eller progression sygdom).

median diffusion parametre ROI blev brugt som repræsentative værdier for hver læsion (absolut) og også de normaliserede diffusion parametre i forhold til medianen af ​​milten blev registreret [12]. Normaliserede værdier blev opnået ved hjælp af forholdet mellem absolutte værdi af diffusion parameter og medianværdien af ​​samme diffusion parametre i milten.

Den procentvise ændring af diffusion parametre mellem tiden T0 og T14 blev beregnet. Mann Whitney test for uparrede data blev brugt til at individualisere den statistiske forskel mellem den procentvise ændring evalueret på absolutte diffusion parametre og normaliserede værdier. Wilcoxon test for parrede data blev brugt til at individualisere statistiske differencer af diffusions- parametre mellem før og efter behandling. Mann Whitney-test for uparrede data blev anvendt til at individualisere statistiske differencer af diffusion parametre i respondent og ikke-responder læsion. Receiver Operating egenskaber (ROC) analyse blev udført for at identificere den bedste diffusion parameter har større areal under kurven [13, 14], og for at beregne for hver diffusion parameter den optimale afskæringsværdi ved hjælp af Youden Index [15]. Følsomheden og specificiteten blev rapporteret i korrespondance med optimal afskåret værdier. En p-værdi 0,05 blev betragtet som signifikant. Statistisk analyse blev opnået ved hjælp af Statistik Toolbox af Matlab.

Resultater

I alt 36 metastaser blev evalueret (1-5 per patient, betyder 3). Størrelsen af ​​læsionerne, inden behandlingen varierede fra 1 til 5 cm (gennemsnit, 3 cm). Fireogtyve læsioner blev betragtet som respondenter og tolv læsioner som ikke respondenter, i henhold til RECIST (figur 1).

Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem den procentvise ændring evalueret på absolutte diffusion parametre og normaliserede værdier ( p-værdi = 0,23, Mann Whitney Test). Figur 2 viser ændringerne i absolutte diffusion parametre og normaliserede værdier før og efter behandlingen. Variation i D

t og D

p var ikke en tilstrækkelig indeks af de tidlige ændringer i tumor mikromiljø under kemoterapi i sammenligning af f

s variation og af variationen i den f

pD

s produkt (p-værdi = 0,01, Wilcoxon test), der var repræsentative for tidlige ændringer. Desuden den procentvise ændring værdier af perfusion fraktion viste en statistisk forskel mellem responder af ikke-responderende læsioner på Mann Whitney test (p-værdi = 0,02). Figur 3 viser boxplot af perfusion fraktion f

s, før og efter behandling i responderende patienter (A) før og efter behandling hos ikke-responderende patienter (B).

Den midterste linje er medianværdien . De ringere og overlegne ekstremer af kassen svarer til den første og tredje kvartil hhv. Sidelinjerne linjer svarer til værdier inden for 1,5 gange den interkvartile afstand fra enderne af æsken. Henkaste data ud over enderne af knurhår vises med tegnet +.

A, perfusion fraktion værdier før og efter behandling i responderende patienter. B, perfusion fraktion før og efter behandling i ikke-responderende patienter. Den midterste linje er medianværdien. De ringere og overlegne ekstremer af kassen svarer til den første og tredje kvartil hhv. Sidelinjerne linjer svarer til værdier inden for 1,5 gange den interkvartile afstand fra enderne af æsken. Henkaste data ud over enderne af knurhår vises med tegnet +.

f

s ændring opnåede den største areal under kurven (AUC) i ROC-analyse (figur 4, tabel 2) . De f

s forandring sensitivitet og specificitet værdier blev opnået i forhold til en cut-off svarende til 54% (procentvis ændring før og efter behandling), og disse var henholdsvis 62% og 93%.

diskussion

Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der evaluerer den følsomhed og specificitet for diffusion parametre i tidlig vurdering af respons på behandlingen (kun efter 14 dage) i kolorektal cancer metastase. Dette kan have en relevant praktisk værdi, så at determinate effektiviteten af ​​behandlingen ved slutningen af ​​den første cyklus af behandlingen og til at ændre terapien at forbedre patientens resultat og undgå samtidig en overbehandling.

Anatomical tilgange baseret på målinger af tumorstørrelse [11, 12] har nogle begrænsninger, såsom i tilfælde af en læsion vedvarende efter behandlingen. Så har mere sofistikerede målekriterier og nye billeddiagnostiske værktøjer er anvendt til vurderingen af ​​behandlede læsioner [16].

Funktionelle billeddiagnostiske teknikker er i stigende grad bruges til at overvåge respons på behandlinger. DWI, der indeholder oplysninger om væv cellularitet, ekstracellulære rum snoning, og integriteten af ​​cellemembraner ved at måle den tilfældige bevægelse af vandmolekylerne i væv, er blevet hypotese som et effektivt redskab til at opdage responder og ikke-responderende læsioner [17]. Da celledød og vaskulære ændringer i respons på behandling både kan forud ændringerne i læsion størrelse, kan DW-MR blive en tidlig biomarkør for effektiv vurdering af behandlingsrespons især for de behandlinger, der inducerer apoptose [17]. Navnlig IVIM er en teknik, der muliggør måling af perfusion yderligere diffusion. Følgelig DWI er den eneste afbildningsmodalitet give oplysninger om læsioner vaskularisering uden kontraststof injektion [8, 9].

De fleste undersøgelser har vist, at vellykket behandling afspejles ved en stigning i tumor ADC værdier. Stigende ADC værdier med vellykket terapi er blevet bemærket i flere anatomiske steder, herunder brystkræft [18] og leverkræft [19]. I kolorektale metastaser Cui et al. [20] viste, at den gennemsnitlige ADC af levermetastaser reagerer på kemoterapi stiger med 0,22 efter en uges behandling, mens nonresponding læsioner ikke ændres væsentligt. Koh et al. [21] målte levermetastaser før og efter kemoterapi og fundet, at de responderende læsioner (målt en 150-500 b-værdier) steg fra en middelværdi på 1,15 × 10

-3mm

2 /s før behandling til en gennemsnitlig værdi på 1,41 × 10

-3mm

2 /s ved afslutningen af ​​behandlingen. I vores undersøgelse var der ingen tidlig stigning af væv diffusions- eller pseudodiffusion værdier. Efter vores mening kan dette afhænge af den korte tidsinterval fra lægemiddeladministration. Begrundelsen for kombineret behandling af antiangiogeniske plus cytostatika er “normalisering tumorvaskulatur før dens ødelæggelse” [22]. Faktisk registrerer væv diffusion termisk inducerede bevægelse af vandmolekyler og cellulær integritet [7] og korrelationer mellem væv diffusion og proliferation og apoptotiske markører er blevet vist i en dyremodel før [23]. Så vi tror, ​​at på så kort tidsinterval er der kun en perfusion effekt og ingen apoptose endnu. Derfor vævet diffusion gør ingen stigning, mens f

s og produktet f

pD

s, der afspejler de vaskulære ændringer, viser en modifikation er repræsentativ for den tidlige perfusion effekten af ​​behandlingen.

Både D

p og f

s parameter afledt af IVIM er blevet demonstreret at ikke korrelere med den levedygtige tumor eller tumor nekrose på patologisk analyse [24, 25]. I vores undersøgelse har vi ikke forsøgt at vurdere tumor nekrose, da mange læsioner var allerede nekrotisk centralt inden behandlingen påbegyndes. I stedet vores fokus var at tidlig bestemme effektiviteten af ​​bevacizumab basere på kardannelsen ændringer. Rent fakta, har dette stof, hvis virkning ved behandling af levermetastaser blevet fastslået [26], er et antistof mod vaskulær endotel vækstfaktor og så forskellen i f

s før og efter behandlingen kan afspejle ændringer af tumor mikromiljø under kemoterapi.

Bevacizumab har flere forskellige virkningsmekanismer, der resulterer i hæmning af ny vækst fartøj, regression af nydannede tumorvaskulatur, normalisering af tumor blodgennemstrømning, og direkte virkning på tumorceller. Lee et al., I en musemodel, har vist, at IVIM parametre, D

s og f

p-værdier var signifikant korreleret med score mikrokar tæthed og at DWI måske kan samtidig give oplysninger om tumor perfusion og diffusion [27]. Vores resultater er i overensstemmelse med disse eksperimentelle resultater potentielt fastlæggelse af et diagnostisk værktøj, der skal bruges i den kliniske omgivelser.

En nylig undersøgelse [28] konkluderede måling reproducerbarhed af f

s og D

p estimater stammer fra de udbredte ikke-lineære mindste kvadraters montering er begrænset. Derfor vi estimeret parametrene ikke blot i absolutte tal, men også normaliseret til milten [10], uden at identificere nogen statistisk signifikante forskelle mellem de to muligheder.

Vores undersøgelse har en række begrænsninger. Først havde vi til at henvise til RECIST-systemet til sammenligning, selv om disse kriterier er notorisk begrænset i tidlig vurdering af behandlingsrespons. Men RECIST repræsenterer nu den eneste standardiseret system til rådighed i evalueringen den terapeutiske virkning, til trods for deres tendens til at undervurdere behandlingen effektivitet. Nogle af vores non-respondere, især dem med standard sygdom ved RECIST er sandsynligvis responders og dette kunne have uundgåeligt forstyrret de endelige resultater. For det andet, vi må indrømme, at prøvens størrelse læsioner og, endnu mere, af patienterne i vores serie var lille. Nu er vi indskrive nye patienter til at øge den statistiske signifikans og den kliniske effekt af vores resultater. Desuden har vi vurderet de patienter efter den første cyklus af kemoterapi, mens efter efterfølgende cyklusser patienterne har kun blevet undersøgt med intravenøs kontrast-forstærket CT, så vi har ikke data om ændringer i parametrene for DWI under hele kemoterapi. Desuden kan respiratoriske artefakter have en betydning for vurderingen billeder. Der blev imidlertid ikke patienten i vores serie udelukket på grund af DWI billeder kvalitet, også fordi motion fejlregistrering har en mindre indvirkning på ROI-analyse. I slutningen, en enkelt ekspert radiolog med 14 år erfaring udført en manuel segmentering af læsioner og inter-observatør variation blev ikke udført. Derfor fremtidige mål er at vurdere pålideligheden af ​​diffusion parametre målinger herunder inter-observatør variation og vurdere, om og hvordan disse parametre ændrer sig under hele forløbet af kemoterapi for at give biomarkører for svar, at vurdere mulighederne og potentialet i DWI parametre at overvåge omgivende sunde væv under kemoterapi og sammenligne f

s og f

pD

s med semi-kvantitative og kvantitative data opnået med DCE-MRI.

Konklusion

IVIM parametre udgør et værdifuldt redskab i evalueringen af ​​effektiviteten af ​​antiangiogen terapi hos patienter med levermetastaser fra kolorektal cancer. En procentvis ændring af f

s diskriminerer med høj specificitet disse læsioner være lydhøre over for behandling så tidligt som i slutningen af ​​den første cyklus af kemoterapi. Derfor kan patienterne gavn af en hurtig ændring i den planlagte behandling, når funktionelle data undlader at vise et svar.

Tak

Forfatterne er taknemmelige for Alessandra Trocino, bibliotekar ved National Cancer Institute Napoli, Italien