PLoS ONE: H1N1pdm Influenza Infektion i indlagte kræftpatienter: Klinisk Evolution og viral Analyse

Abstrakt

Baggrund

Den nye influenza A pandemisk virus (H1N1pdm) forårsaget betydelig sygelighed og dødelighed på verdensplan i 2009. Formålet med denne undersøgelse var at evaluere det kliniske forløb, varighed af virusudskillelse, H1N1pdm evolution og fremkomsten af ​​antiviral resistens hos indlagte kræftpatienter med alvorlige H1N1pdm infektioner i vinteren 2009 i Brasilien.

Metoder

Vi udførte et prospektivt single-center kohorteundersøgelse i en cancer center i Rio de Janeiro, Brasilien. Hospitalsindlagte patienter med kræft og en bekræftet diagnose af influenza A H1N1pdm blev evalueret. De vigtigste effektmål i denne undersøgelse var på hospitalet dødelighed, varigheden af ​​virusudskillelse, viral persistens og både funktionelle og molekylære analyser af H1N1pdm følsomhed over for oseltamivir.

Resultater

I alt 44 indlagt patienter med mistænkt influenzalignende sygdom blev screenet. I alt 24 havde diagnosticeret H1N1pdm infektioner. Den samlede hospital dødelighed i vores kohorte var 21%. Tretten (54%) patienter krævede intensiv pleje. Den mediane alder undersøgte kohorte var 14,5 år (3-69 år). Atten (75%) patienter havde fået kemoterapi i den foregående måned, og 14 var neutropenisk i begyndelsen af ​​influenza. I alt 10 patienter blev vurderet for deres varighed virusudskillelse, og 5 (50%) viste forlænget virusudskillelse (median 23, område = 11-63 dage); dog blev dette ikke er forbundet med fremkomsten af ​​en resistent H1N1pdm virus. Viral evolution blev observeret i sekventielt indsamlet prøver.

Konklusioner

Langvarig influenza A H1N1pdm kaste blev observeret hos kræftpatienter. Imidlertid blev oseltamivir modstand ikke detekteret. Tilsammen tyder vores data, at alvorligt syge kræftpatienter kan udgøre en pandemisk virus reservoir med store konsekvenser for viral formering

Henvisning:. Souza TML, Salluh JIF, Bozza FA, Mesquita M, Soares M, Motta FC, et al. (2010) H1N1pdm Influenza Infektion i indlagte kræftpatienter: Klinisk Evolution og viral Analysis. PLoS ONE 5 (11): e14158. doi: 10,1371 /journal.pone.0014158

Redaktør: Michael B. Fessler, National Institute of Environmental Health Sciences, USA

Modtaget: 11. juli, 2010; Accepteret: Oktober 27, 2010; Udgivet: November 30, 2010

Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Public Domain erklæring hvori det hedder, at når det først er i det offentlige rum, dette arbejde kan frit gengives, distribueres, overføres, ændres, bygget på, eller på anden måde bruges af alle til ethvert lovligt formål

Finansiering:. arbejdet blev støttet af Instituto Nacional de cANCER (www.inca.gov.br), Instituto Oswaldo Cruz /Fiocruz ( www.ioc.fiocruz.br) og brasilianske sundhedsministerium /Decit (https://dtr2001.saude.gov.br/sctie/decit/index.htm). Dr. Soares, Dr. Bozza og Dr. Siqueira blev delvist understøttet af enkelte forskningsbevillinger fra CNPq (www.cnpq.br). Dr. Souza brugt til dels individuelle forskningsbevillinger fra FAPERJ (www.faperj.br). FAPERJ /SESDEC /CNPq forudsat tilskuddet # E-26 /110,778 /2010 (PPSUS – DECIT /SCTIE /MS). Også tak til IOC /Fiocruz for at give MM et ph.d.-stipendium. De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

fremkomsten af ​​det nye influenza A /H1N1-pandemien virus (H1N1pdm) væsentligt påvirket udnyttelsen af ​​ressourcerne i sundhedssektoren og øget sygelighed og dødelighed hos børn og unge voksne [1], [2]. Fra april til september 2009, i løbet af efteråret /vinteren på den sydlige halvkugle, Brasilien oplevede den første bølge af H1N1pdm virus, og ved udgangen af ​​december 2009, havde over 1600 H1N1pdm-relaterede dødsfald er rapporteret i Brasilien [3].

Nye data om det kliniske forløb af svær H1N1pdm infektion har tilladt identifikation af højrisikogrupper, som omfatter gravide og patienter med fedme [4], [5]. Men en analyse af konsekvenserne af denne nye virus i et stærkt modtagelige population, såsom kræftpatienter gennem kliniske og virologiske perspektiver, behov, der skal fremhæves [6], [7], [8], [9], [10 ], [11]. Den atypiske kliniske præsentation af influenzainfektioner hos kræftpatienter, der forsinker klinisk mistanke, antiviral behandling og tilstrækkelig forebyggelse af viral transmission, er en stor udfordring for den kliniske ledelse i denne population [12]. Kræftpatienter er mere tilbøjelige til at lide af alvorlige sæsonbetonede influenza-infektioner [12], [13], [14] og forlænget virusudskillelse, som er blevet rapporteret for en H3N2 sæsonbestemt virus [15]. Langvarig kaste og udvikling af oseltamivir resistens i kræftpatienter inficeret med H1N1pdm virus er ikke blevet grundigt evalueret. Data om disse aspekter kan få store konsekvenser for de kliniske ledelse og infektionskontrol praksis for H1N1pdm-smittede kræftpatienter [16].

Da analysen af ​​denne roman virusinfektion hos kræftpatienter er en vigtig komponent i 2009 pandemier, gennemførte vi et prospektivt kohorte undersøgelse med henblik på at evaluere det kliniske forløb af influenza-infektion, varigheden af ​​virusudskillelse, H1N1pdm evolution og fremkomsten af ​​antiviral resistens hos indlagte kræftpatienter med en alvorlig H1N1pdm infektion i en reference cancer center i vinteren 2009 i Brasilien.

Resultater

Karakteristik af undersøgelsespopulationen

i løbet af undersøgelsen periode blev 44 indlagt kræftpatienter med en mistænkt influenza infektion screenet, og 24 havde en bekræftet influenza a-diagnose under anvendelse af en hurtig indirekte immunofluorescens (IFI) test eller World Health Organization (WHO) -Anbefalet real-time RT-PCR (rRT-PCR) (figur 1 og tabel S1). Blandt disse blev 20 patienter bekræftet at være positiv for H1N1pdm virus ved hjælp rRT-PCR (figur 1 og tabel S1). De resterende fire patienter var positive for influenza A kun bruger IFI. I betragtning af de pandemiske definitioner med henvisning til internationale retningslinjer [17], blev disse sidste fire sager kategoriseret som H1N1pdm-bekræftede tilfælde. Tilsammen disse 24 sager udgjorde undersøgelsespopulationen. Alle de respiratoriske prøver indsamlet fra de 20 rRT-PCR-bekræftede patienter blev inokuleret i cellekulturer. Vi genvundet virus fra 13 personer efter mindst to passager i MDCKs, der udgør 15 isolerede prøver. Disse isolater blev også analyseret for oseltamivir modstand under anvendelse af et funktionelt assay.

Patienter diagnosticeret med H1N1pdm var unge (gennemsnitsalder = 14,5, interval 3-69 år). I alt 14 (58,3%) var under 18 år, og 17 (70,8%) var mindre end 50 år. Hæmatologiske cancer forekom hos 75% (18) af patienterne, hvorimod faste tumorer forekom hos 25% (6) patienter (tabel S2 og S3). I alt 22 (~92%) patienter havde fået immunosuppressiv behandling i de seneste 30 dage. Blandt disse personer, 18 patienter (75%) var på kemoterapi, 14 (58,3%) modtaget systemiske kortikosteroider og 1 (4%) fik strålebehandling (tabel 1 og S4). Ingen patient fik erythropoietin (EPO) eller immunmodulerende midler. I alt 14 patienter (58,3%) præsenterede febril neutropeni ( 500 neutrofiler /mm

3) på det tidspunkt H1N1pdm blev diagnosticeret. Den gennemsnitlige varighed af neutropeni efter indtræden af ​​virussygdom var to dage (der spænder fra en til seks dage; Tabel S5). Ifølge den brasilianske National Cancer Institute protokol, alle patienter, der præsenterede neutropeni modtaget G-CSF, indtil normalisering af neutrofiltal. De kliniske karakteristika og sammenligninger mellem grupper er vist i tabel 1 og tabel S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10, og S11. Den samlede dødelighed i vores kohorte var omkring 21% (n = 5), og fire patienter (n = 16,6%) havde mindst én comorbiditet udover cancer. Af disse patienter med co-morbiditet, én døde. Ingen gravide eller sygeligt overvægtige patienter blev identificeret.

I alt 23 (95,8%) patienter blev behandlet med oseltamivir, og den mediane tid fra de første symptomer til påbegyndelse af behandling var tre dage (0 -15 dage, tabel 1, S2 og S6). En patient, der døde som følge af alvorlig akut respirationssvigt 24 timer efter klinisk mistanke om H1N1pdm infektion aldrig modtaget antiviral behandling. Oseltamivir blev brugt til en median på syv dage (0-19 dage), og dobbelte doser (150 mg bud for voksne og to gange den anbefalede dosis pr kg til børn) blev administreret i 11 (47,8%) patienter (Tabel S6). I alt 11 (47,8%) patienter fik oseltamivir i mere end syv dage. Seks patienter (25%) modtaget denne antivirale inden for 48 timers klinisk mistanke. Alle patienter, som døde modtaget oseltamivir mere end 48 timer efter indtræden af ​​sygdommen. Men når vi sammenlignede dødeligheden hos patienter, der fik oseltamivir enten inden eller efter 48 timer efter indtræden sygdom, blev ingen signifikant forskel observeret (0/6 versus 5/18, p = 0,28). Der blev ikke observeret nogen forskel i langvarig virusudskillelse mellem disse to grupper.

Ved præsentationen blev alle patienter behandlet med bredspektrede intravenøse antimikrobielle stoffer til bekæmpelse af samfundserhvervet lungebetændelse og /eller febril neutropeni [18], og fem (20,8%) havde samtidige positive kulturer (tabel S7 og S8). Hypoxæmi var hyppige, og median PaO2 /FiO2 på den første evaluering arterielle blod gas var 192 mmHg (interval: 64-367 mmHg).

Intensiv afdeling optagelse

Alt i alt, 13 patienter ( fem voksne og otte børn) blev indlagt på intensivafdelingen. Seks patienter var direkte indlagt fra skadestuen, og de andre syv patienter blev overført fra andre sygehusafdelinger (tabel S2). Ventilationsstøtte blev givet til 12 patienter (tabel 1 og S9). Invasiv mekanisk ventilation blev udført hos 10 patienter (76,9%), og ikke invasive ventilation (NIV) blev udført i 3 patienter (23,1%; tabel 1). Blandt NIV patienter, der kræves efterfølgende endotrakeal intubation og mekanisk ventilation, og alle tre patienter blev udskrevet fra hospitalet. Ekstra pulmonal organsvigt opstod i otte patienter (33,3%, tabel 1 og S9).

Af de 13 kritisk syge patienter, 12 blev behandlet med oseltamivir, og behandlingen blev påbegyndt 48 timer efter de første Tegn /symptomer af viral infektion i 5 af dem. Adjungeret eller ikke-konventionelle støttende terapier for ARDS blev udført i 12 af de 13 patienter, der kom ind i ICU (92,3%). I alt 10 patienter (76,9%) modtog systemiske kortikosteroider (otte grund af tidligere brug og to for chok og vedvarende ARDS); fem (38,5%) blev ventileret i en udsat position, og fire (30,8%), der kræves rekruttering manøvrer. Ingen patient fik ekstra kropslige membran iltning.

Langvarig H1N1pdm kaste

Selvom langvarig influenza er blevet observeret en udgyde for en kræftpatient smittet med H3N2 sæsonbestemt virus [15], mere detaljerede data om H1N1pdm sekretion i alvorligt syge kræftpatienter er påkrævet. Vi evaluerede virusudskillelse i 10 mekanisk ventilerede patienter ved at indsamle sekventielle respiratoriske prøver på forskellige tidspunkter efter udbrud af sygdom. Varigheden af ​​virusudskillelse blev anset for at være tidsrammen fra de første symptomer til sidste H1N1pdm-bekræftet prøve. Fem (50%) patienter i denne gruppe viste virusudskillelse i mindst 11 dage i løbet af oseltamivir behandling (Figur 2 og tabel S12). Den gennemsnitlige varighed af H1N1pdm udgydelse var 23 dage (fra 11 til 63 dage, Figur 2 og tabel S12)

Vigtigst fulgt, den maksimale varighed af H1N1pdm kaste i vores undersøgelse var 63 dage,. med 44 dage for en anden patient. Til vores viden, disse perioder udgør de længste registrerede tilfælde af H1N1pdm kaste beskrevet til dato. Alle rRT-PCR-positive prøver fra disse patienter med de længste virusudskillelse varigheder (5645 og 5899) var dyrkbar, hvilket betyder, at disse var smitsomme virus (Figur 2 og tabel S12). Desuden blev de sidste H1N1pdm-bekræftede prøver fra disse patienter kun påvises under anvendelse cellekulturassays, hvilket antyder tilstedeværelsen af ​​lave virusindhold i disse prøver (figur 2 og tabel S12). Disse patienter stadig kaste virus for yderligere 25 til 40 dage efter ophør af antiviral behandling (figur 2).

H1N1pdm molekylær evolution i klinisk isolerer

Til dato har ingen væsentlig variation været detekteres ved aminosyreniveauet i hæmagglutinin (HA) i 2009-pandemiske virus [19]. Derfor undersøgte vi den genetiske mangfoldighed i H1N1pdm virus udvundet fra disse alvorligt syge patienter ved at udføre sekvensanalyse af virale HA genet. Ingen signifikant forskel blev fundet i H1N1pdm isolater indsamlet under sygdomsdebut fra de fire patienter med langvarig udgydelse (Figur S1).

For at vurdere de genetiske karakteristika for de isolater fra patienter med langvarig virusudskillelse, vi sekventeret to på hinanden følgende prøver fra et enkelt individ (5645s2 /09 og 5645s3 /09) og sammenlignede deres HA-sekvenser til andre H1N1pdm vira fra milde, alvorlige og fatale tilfælde fra forskellige lande. Vi observerede, at prøver indsamlet en måneds mellemrum (5645s2 /09 og 5645s3 /09) samlet i en klynge og udviste en relativt stor gren længde fra andre H1N1pdm vira (figur 3). Dette resultat kan være opstået, fordi stammen 5645s2 /09 afveg fra CA /04 i aminosyreresterne L52S, L70P, P100S, C153L, T214A, Q293R og I321V (H1 nummerering). Derudover isolere 5645s3 /09, som blev sekventeret fra aminosyreresterne 167-413, også havde mutationerne T214A, Q293R og I321V fastsat i den virale population en måned efter den første prøveudtagning. I isolatet 5645s3 /09, blev en anden mutation også erhvervet, D238P, hvilket tyder på kontinuerlig viral evolution. Selvom vi ikke kan fastlægge den rolle, disse mutationer i viral patogenese ved alene dette resultat, tilbageholdelsen af ​​de ændrede rester over tid tyder stærkt viral vedholdenhed snarere end re-infektion.

bootstrap sandsynlighed er angivet for hvert interiør gren , og værdier under 80% er skjult. Skalaen bar angiver antallet af aminosyreændringer pr webstedet. Prøveudtagningen nummer og hjemlandet i Brasilien vises. Dette træ er forankret ved California /04/2009 HA sekvens.

H1N1pdm modtagelighed over for oseltamivir

I betragtning af at influenza modstand mod antivirale midler er sandsynligt at dukke op i immunkompromitterede individer, og at, med hensyn til H1N1pdm virus, kun få studier har påvist oseltamivir modstand [20] undersøgte vi fremkomsten af ​​antiviral resistens i H1N1pdm prøver isoleret i cellekultur. Således blev oseltamivircarboxylat IC

50 værdier målt for 15 H1N1pdm prøver isoleret fra 13 patienter. Vi fandt, at 10 isolater var følsomme (0,85 ± 0,27 nM) og 5 viste høj IC

50 værdier for den anvendte antivirale (165,13 ± 42,26 nM). Disse prøver blev sendt til WHO samarbejder center på CDC i Atlanta for resistens bekræftelse. Vi fandt, at isolaterne med høje IC

50 værdier blev udstyret med en neuraminidase (NA) aktivitet, der var krydsresistente over for oseltamivir, zanamivir og peramivir, hvilket antyder tilstedeværelsen af ​​en co-patogen udstyret med NA-aktivitet i disse isolater. Co-infektioner med andre respiratoriske virus (coronavirus (229, 43 og 63), parainfluenza (1, 2, 3 og 4), menneskelig metapneumovirus, parechovirus, rhinovirus, RSV A /B, adenovirus og enterovirus) eller atypiske bakterier (

Mycobacterium lungebetændelse

) blev ikke identificeret i disse prøver, hvilket tyder på, at ingen andre virale kilde til NA-aktivitet var ansvarlig for disse høje IC

50 værdier. Men vi co-isoleret et

Streptococcus

sp. fra prøverne med høje IC

50 værdier. NA-aktivitet af denne bakteriestamme vises en fænotype resistent over for NAIS. I yderligere test med bakteriefrit H1N1pdm isolater, virus ‘IC

50 var i overensstemmelse med en følsom isolat. Pyrosequencing analyser blev også udført, og viste, at de andre high-IC

50 prøver havde WT H275 rest og derfor ikke indeholder denne oseltamivir modstand markør. Vira isoleret fra den indledende sygdomsdebut var A /California /07-lignende virus (Figur S2).

Diskussion

Langvarig influenza kaste hos kræftpatienter er blevet observeret for sæsonmæssige stammer [15] . Vedrørende H1N1pdm virus, er det blevet vist, at langvarig virusudløsning hos kræftpatienter kan forekomme, selv om en sådan fænomen kun er blevet dokumenteret gennem sager en enkelt studerede patient [21], [22], [23], [24], [25]. Her har vi fremadrettet og systematisk indsamlet oplysninger fra en kohorte af indlagte kræftpatienter med alvorlige H1N1pdm infektioner. Disse patienter præsenterede høj dødelighed, forlænget virusudskillelse og H1N1pdm evolution uden fremkomsten af ​​oseltamivir modstand. Dette er den første undersøgelse for at løse virusudskillelse og resistens hos cancerpatienter med H1N1pdm infektioner; derfor kan det give indsigt i rollen af ​​kræftpatienter som potentielle menneskelige reservoirer til denne pandemi virus.

I modsætning til tidligere rapporter, blev vores befolkning er sammensat af indlagte, svært immunkompromitterede kræftpatienter [26]. De fleste af dem var unge, havde hæmatologiske maligniteter og modtaget kemoterapi og systemiske steroider i ugerne, der gik forud for H1N1pdm infektion. Patienterne blev behandlet med oseltamivir i den tidlige løbet af infektion (median tid til antiviral indvielse var tre dage). I alt 13 patienter (54%) krævede intensiv pleje og præsenteret alvorlig åndedrætsbesvær. Hos disse patienter, dødeligheden var højere (38%) end dem, der observeres for generelle ICU patienter, der lider af H1N1pdm infektioner [2], [27] såvel som for ikke-kritisk syge kræftpatienter [26]. Men resultaterne var ikke forskellige fra dem, der rapporteres for cancerpatienter kræver mekanisk ventilation [28], [29].

Interessant under influenzasæsonen, 14 patienter (58,3%) med febril neutropeni blev identificeret som H1N1pdm tilfælde, en tilstand, der normalt ikke undersøgt i dette scenario. Men febrile neutropeniske kræftpatienter har en øget risiko for at udvikle åndedrætsbesvær og multiorgansvigt. Derfor bør screening for respiratoriske virus og hurtig initiering af oseltamivir behandling overvejes hos disse patienter. Febril neutropeni indikerer en dårlig prognostisk i forhold til en patients udfald, men neutropeni varighed i vores kohorte af patienter var mindre end syv dage. Således kan langvarig virusudskillelse ikke har en sammenhæng med neutropeni.

Vi observerede den vedvarende H1N1pdm i 5 ud af 10 undersøgte patienter til dette formål. I disse individer, virusudskillelse fortsættes i mindst 11 dage, til trods for anvendelsen af ​​oseltamivir. Den gennemsnitlige varighed af virusudskillelse i vores befolkning var 23 dage, og to pædiatriske patienter med akut lymfoblastisk leukæmi viste endnu længere virus sekreter (44 og 63 dage, figur 2 og tabel S10), selv om det er vanskeligt at afgøre, om viral persistens skyldtes til kræft

per se

eller akut lungeskade og mekanisk ventilation.

Influenza udgydelse anses ikke for at vare længe, ​​og det forsvinder syv dage efter udbrud (2,4 og 4,5 dage for oseltamivir- og placebo-behandlede grupper henholdsvis) [30]. Undersøgelser med henblik på overvågning 2009 H1N1pdm virus kaste hjælp randomiserede forsøg med passende kontroller, såsom ambulante patienter og indlagt eller immunkompromitterede personer, der endnu ikke er gennemført. Fordi vi var også ude af stand til at etablere aldersmatchede kontroller med eller uden immunosuppression, da denne undersøgelse blev udført under spidsbelastning af den første bølge af pandemier i Brasilien 2009, sammenlignede vi vores arbejde med andre undersøgelser på H1N1pdm kaste i almindelighed, indlagt eller immunkompromitterede befolkningsgrupper [21], [22], [23], [24], [25], [31], [32], [33], [34], [35], [36]. I tabel 2, vi opsummere kohorten anvendes i hver undersøgelse, uanset om de var immunkompromitterede, deres underliggende sygdomme, og antallet af patienter analyseret for virusudskillelse i hver af disse undersøgelser. Vi sammenlignede de maksimale perioder kaste blandt disse forskellige befolkninger og antallet af patienter, der udskilles virus i mere end syv dage. Disse data vil være mere informativ og relevant fra et offentligt sundhedsmæssigt synspunkt, fordi varigheden af ​​karantæne for H1N1pdm var ca. så lang [21]. Vi fandt (tabel 2), der i husstande i Hongkong [31] og Canada [34], de maksimale perioder H1N1pdm udgydelse varierede fra 8 til 11 dage. Disse perioder var ikke forskellig fra, hvad der blev observeret med militære kadetter [22] og under indeslutning fase af pandemier i Vietnam [23] (Tabel 2). Med hensyn H1N1pdm kaste blandt spædbørn, Hien et al. viste, at børn fem til ni år kunne udskille H1N1pdm virus i fem til seks dage, hvilket er markant lavere end det, der er observeret for den sæsonmæssige influenzavirus [30], [33]. I forhold til vores resultater, vi observeret højere perioder virusudskillelse i to syv-årige patienter med akut lymfoblastær leukæmi (tabel 2 og figur 2). en enkelt rapport om to rejsende i Frankrig viste imidlertid, at disse tilsyneladende immunkompetente individer udskilles den H1N1pdm virus i 14 og 28 dage [25] (tabel 2). Selv om disse perioder er sammenlignelige med tidsrammen for virus sekretion hos indlagte patienter i Kina [23] og vores arbejde, undersøgelsen fra Felury et al. kan være så forudindtaget som vores ved den lille størrelse af kohorten (tabel 2). Influenza-inficerede immunkompromitterede individer kan have forlænget influenza udgyde [15], [21], [32], [36]; dog er nødvendige for bedre at forstå dynamikken i H1N1pdm virus i disse individer mere indsigt. Mora et al. viste, at i HIV-1-inficerede individer, kan co-infektion med H1N1pdm virus fører til et resultat ikke forskellig fra den forventede for immunkompetente fag, selvom blev udført nogen systematisk analyse af virusudskillelse [36]. En lignende konklusion blev også draget til transplantation modtagende enkeltpersoner, hvis længste perioder med virusudskillelse ikke oversteg 11 dage [32] (Tabel 2). I vores undersøgelse fandt vi perioder H1N1pdm kaste svarer til, hvad CDC observeret for leukæmi patienter [21] (tabel 2). Selv den lille størrelse af disse kohorter af immunsvækkede personer [21], [32], herunder vores, kan kræve en mere overbevisende og mekanistisk analyse, kan disse observationer stimulere yderligere systematiske undersøgelser for at forstå eller få indsigt i faktorer forbundet med forlænget H1N1pdm udgydelse. Desuden kan det give indsigt i grundlæggende undersøgelser om influenza patogenese.

Vores resultater understreger behovet for tættere overvågning af kræftpatienter med H1N1pdm infektioner, før påvisning af den første negative prøve. Vi hypotesen, at opfølgende protokoller til overvågning af vedvarende virusudskillelse hos kræftpatienter kan være relevant, hvis patienterne sendes til immunosuppressive behandlinger i dage eller uger før eller efter en H1N1pdm infektion.

Næste vi forsøgt at bestemme viral evolution under langvarig udgydelse. Vi fandt, at nogle aminosyreændringer varet fra de første symptomer til 30 dage efter, hvilket antyder, at disse patienter havde viral persistens snarere end re-infektion. Desuden blev en ekstra aminosyreændring (D238P) fundet i den virale HA sekventeret en måned efter udbrud af sygdom, tyder fortsat viral evolution. Selv om nogle af de mutationer, som vi fandt (L52S, L70P, P100S, C153L, T214A, D238P, Q293R og I321V) i stammer 5645s2 /09 og 5645s3 /09 er ikke tidligere blevet beskrevet, andre ændringer aminosyre restkoncentrationer der blev detekteret i vores undersøgelse (P100S og T214A) er blevet fundet i H1N1pdm vira hele verden uden en væsentlig link til viral patogenese eller antigen variation [37], [38], [39].

Influenzavirus resistente over for antivirale lægemidler har blevet rapporteret hos patienter med nedsat immunforsvar, [21], [40] og denne resistens kan være forbundet med langvarig virusudskillelse [41], [42]. Især fem isolater fra to patienter havde høje IC

50 værdier til neuraminidasehæmmere (Nais). Et NA-aktivitet, der var multiresistent til Nais blev identificeret og kan skyldes tilstedeværelsen af ​​en

Streptococcus

stamme fundet i svælgpodninger og luftrør aspirater. Pyrosekventering analyser af prøver med høj IC

50 værdier viste, at disse prøver var H275 vildtype følsomme vira. Disse resultater forstærker behovet for yderligere genotypebestemmelse assays for at bekræfte identifikationen af ​​formodede resistente stammer identificeret ved anvendelse funktionelle assays. Derudover vores resultater viser behovet for at undersøge andre kilder til NA-aktivitet i virus-isolater med ulige IC

50 værdier.

Det tilsyneladende paradoks langvarig virusudskillelse uden antiviral modstand kunne forklares ved enten den manglende evne af immunsvækkede vært til effektivt fjerne H1N1pdm virus [12], [43] eller ineffektiv absorption af lægemidlet [44]. Fordi vi kombinerede både kliniske og Molekylær Virologi data, kan vores resultater bidrage til diskussionen om tilstrækkelig varighed og type af anti-H1N1pdm behandling hos immunkompromitterede patienter med en langvarig kursus. Hos disse patienter bør også undersøges brugen af ​​parenterale systemiske eller inhaleret antivirale.

Selvom vores arbejde yderligere undersøger de unikke dynamik H1N1pdm virusinfektion hos immunkompromitterede værter, nogle advarsler skal noteres. Fordi vores undersøgelse startede under en ny pandemi, den kliniske evaluering og forvaltning protokoller ændres i løbet af undersøgelsen, da nye data frem fra litteraturen og fra opdaterede anbefalinger [45]. Som pandemien nåede sit højdepunkt i Sydamerika, etablering af et større og mere forskelligartet kohorte med aldersmatchede kontroller med eller uden immunosuppression blev kompleks. Således mere dybdegående multivariat og mekanistiske kliniske analyser var begrænset. Desuden ingen anbefalinger til overvågning viral vedholdenhed var til rådighed; Derfor blev der kun en delmængde af alvorligt syge patienter indlagt på intensivafdelinger evalueret. Trods dette blev en vigtig forbindelse mellem klinisk og laboratorie oplysninger studeret, afslører den fortsatte udvikling af H1N1pdm HA-sekvenser og stabiliteten af ​​NA gen i alvorligt syge patienter [14].

Som konklusion, denne undersøgelse dokumenterer at alvorlig H1N1pdm infektion er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet hos cancerpatienter. Hos disse patienter kan forekomme viral persistens uden fremkomsten af ​​antiviral modstand under det kliniske forløb af sygdommen. Dette resultat har store konsekvenser for den kliniske behandling af H1N1pdm infektioner og strategier infektionskontrol. Vores undersøgelse kan give indsigt i H1N1pdm kaste og kunne bidrage til udviklingen af ​​nye retningslinjer til at håndtere kræftpatienter med H1N1pdm infektion.

Metoder

Etik erklæring

Den etiske komité ( Comité de Etica em Pesquisa, CEP, https://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=2380) på Instituto Nacional de cANCER (Inca), Rio de Janeiro, Brasilien, ledet af Dr. Adriana Scheliga godkendt undersøgelsen under protokol # 18/2010 og frafaldes behovet for informeret samtykke.

design og indstilling

det var et prospektivt kohorte undersøgelse på hospitalet gør kræft-i, Instituto Nacional de cancer (HC-i-Inca), Rio de Janeiro, Brasilien, fra den 8. juli

th til 1. oktober

st, 2009. HCI-Inca er en 160-seng omfattende kræft center primært til befolkningen i Rio de Janeiro og nabostater. Den foreliggende undersøgelse var strengt observationelle, og hvert klinisk beslutning var skøn den behandlende læge.

Patienter, indsamling og definitioner af data

Alle patienter med en konkret diagnose af kræft kræver hospitalsindlæggelse for nogen grund og som vises influenzalignende sygdom blev evalueret. Patienter i komplet remission af kræft i mere end fem år blev ikke anset.

Data blev indsamlet ved hjælp af en standardiseret case-rapport form, der omfattede demografiske data, kliniske præsentation, co-morbiditet, kræft status, brug af immunosuppressive behandlinger, tidsforløb af akut sygdom, behov for intensiv pleje, brug af antivirale lægemidler, supplerende behandlinger, avanceret liv støtte og i-hospital mortalitet (supplerende oplysninger, SI). Patienterne blev inkluderet, hvis de havde en feber ( 37,8 ° C) og /eller respiratorisk influenzalignende sygdom og bekræftet influenza A H1N1pdm diagnose (med mindst en af ​​tre assays, IFI, rRT-PCR eller cellekultur, og i henhold til definitioner fra WHO [46]). Patienterne blev behandlet i henhold til de brasilianske Folkesundhed retningslinjer [47].

Prøvetagning og analyse

prøver nasopharyngeal Dacron-podning blev indsamlet fra alle patienter og placeres på transport medium (Hanks løsning med 100 U /ml penicillin og 100 ug /ml streptomycin) ved den oprindelige vurdering. Luftrør aspirater blev også opnået, hvis patienten krævede trakealintubation. Patienternes kliniske prøver blev direkte testet for et panel af respiratoriske virus ved hjælp af en IFI assay for influenza A (respiratorisk virus panel Biotrin, Mount Merrion, Co. Dublin, Irland.). Prøver blev også sendt til den brasilianske National Influenza Center (IOC /Fiocruz) for H1N1pdm bekræftelse ved hjælp rRT-PCR, som blev udført i overensstemmelse med de gældende retningslinjer fra WHO /CDC [46]. Virusudskillelse blev evalueret i undergruppen af ​​patienter, som forblev under mekanisk ventilation i mere end syv dage, og hos patienter med vedvarende hypoxæmi og pulmonal infiltrat. Disse patienter fik et bestemt antal, som deres prøve nummer var vedlagt. Det vil sige, den første prøve var “s1”, og efterfølgende prøver blev nummereret fortløbende (tabel S12). Viral sekretion blev evalueret under anvendelse af både cellekultur og rRT-PCR-assays indtil det var negativt. Virusisolering blev udført i Madin-Darby hunde nyre (MDCK) celler og /eller befrugtede æg (se teksten S1 og tabel S12). Den funktionelle antivirale assay blev udført under anvendelse af NA-Star kittet (Applied Biosystems, CA) ifølge producentens instruktioner. RT-PCR-protokol for sekventering under anvendelse af Sanger-metoden og pyrosekventering [48] er vist i SI, samt det fylogenetiske analyse.

Blodprøver blev rutinemæssigt sendt til bakteriel dyrkning, som var tracheale udsugninger, hvis patienten blev intuberet.

Statistisk analyse

Standard deskriptiv statistik blev anvendt til at beskrive undersøgelsespopulationen. Univariate analyse blev anvendt til at identificere faktorer i forbindelse med hospitalet dødelighed.