PLoS ONE: Den rolle End-of-Life Issues i Design og rapportering af Cancer kliniske forsøg: En struktureret litteraturgennemgang

Abstrakt

Baggrund

randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) er vigtige kilder til oplysninger om de fordele og skader patienter kan forvente fra behandlingsmuligheder. Formålet med denne strukturerede litteraturgennemgang af det tyske institut for kvalitet og effektivitet i Health Care var at undersøge, om og hvordan end-of-life (EOL) situation af patienter med fremskreden kræft betragtes i RCTs undersøger anti-cancer behandlinger.

Metoder

Vores journal pulje bestod 19 medicinske tidsskrifter, nemlig fem forvalgte vigtige generelle medicinske tidsskrifter samt 14 specialiserede tidsskrifter (hovedsagelig kræft) identificeret via en scoping søgning. Vi systematisk søgte disse tidsskrifter i MEDLINE at identificere RCT undersøge anti-cancer behandlinger for følgende fire kræfttyper: glioblastom, lungecancer (stadie IIIb-IV), malignt melanom (stadie IV), og bugspytkirtelkræft (søg via OVID; November 2012 ). Vi valgte et repræsentativt udsnit af 100 publikationer, der er, de seneste 25 publikationer for hver kræftform. EOL blev defineret som en forventet levetid på ≤ to år. Vi vurderede oplysningerne om (1) beskrivelserne af den terminale fase af sygdommen, (2) det terapeutiske mål (dvs. den tilsigtede terapeutiske fordel af interventionen undersøgte), (3) undersøgelsens effektmål vurderede, (4) forfatterne ‘indgåelse vurdering af indsatsens effekter, og (5) den terminologi refererer til patienternes EOL situation.

Resultater

Median overlevelse var ≤ et år for hver af de fire kræftformer. Beskrivelser af den terminale fase af sygdommen var tvetydige eller mangler i 29/100 publikationer. En eller flere terapeutiske mål blev nævnt i 51/100 publikationer; disse mål var patient-relevant i 38 publikationer (overlevelse alene: 30/38, sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL) eller HRQoL og overlevelse: 6/38; symptom kontrol eller symptom kontrol og overlevelse: 2/38). Primære endepunkter omfattede overlevelse (50%), surrogater (44%), og sikkerhed (3%). Patient-rapporterede resultater (PROS) blev vurderet i 36/100 RCTs. Konsekvenserne af behandlingsrelaterede skader for patienterne blev drøftet i 22/100 vurderinger. Terminologi med henvisning til patientens EOL situation (fx “terminal”) var knappe, mens betegnelser, som lader kontrol med sygdommen (fx “kræft kontrol”) var almindelige.

Konklusioner

EOL Situationen af patienter med fremskreden cancer bør mere omhyggeligt overvejes i kliniske forsøg. Selvom undersøgelsen og robust rapportering af fordele er en forudsætning for informeret beslutningstagning i sundhedssektoren, er de sjældent defineret som endepunkter og HRQoL sjældent nævnt som en terapeutisk mål. Forslag til forbedring af standarder for studiedesign og rapportering præsenteres

Henvisning:. Gaertner J, Weingärtner V, Lange S, Hausner E, Gerhardus A, Simon ST, et al. (2015) Den rolle End-of-Life Issues i Design og rapportering af Cancer kliniske forsøg: En struktureret litteraturgennemgang. PLoS ONE 10 (9): e0136640. doi: 10,1371 /journal.pone.0136640

Redaktør: Fiona Harris, University of Stirling, Storbritannien

Modtaget: Februar 23, 2015; Accepteret: August 6, 2015; Udgivet 1. september, 2015

Copyright: © 2015 Gaertner et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed: Alle data blev opnået fra publicerede artikler indekseret i MEDLINE. Søg data er til rådighed inden papiret

Finansiering:. Dette arbejde blev støttet af Institut for Kvalitet og effektivitet i Health Care (IQWiG, GA12-01). Hverken bidragyder selv eller nogen personer ansat eller indgået kontrakt med de finansieringskilder (bortset de navngivne forfattere) spillede nogen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet. Institut for Palliativ Medicin, University Hospital of Cologne, er støttet af den tyske Cancer Aid (Deutsche Krebshilfe eV) samt af Forbundsministeriet for Uddannelse og Forskning (BMBF01KN0706), som begge havde nogen rolle i design, overledning eller analyse af undersøgelsen, at beslutningen om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:. JG modtaget tilskud og personlige gebyrer fra Mundipharma, personlige honorarer fra Cephalon, tilskud og personlige gebyrer fra TEVA, tilskud fra Sanofi-Aventis og personlige gebyrer fra Pfizer uden det indsendte arbejde. VW modtaget refusion af rejseudgifter fra Teva GmbH for 8. World Research kongres EAPC uden det indsendte arbejde. STS modtaget forskningsmidler til et klinisk forsøg (ITT) fra TEVA Ltd. uden det indsendte arbejde. RV modtaget tilskud fra Pfizer og Teva og personlige gebyrer fra Teva, Archimedes, Pfizer og Konzept Pharma service uden det indsendte arbejde. DK modtog personlige gebyrer fra Astra Zeneca og Pfizer, personlige gebyrer fra Archimedes, tilskud og personlige gebyrer fra Teva, personlige gebyrer fra Konzept Pharma service, uden det indsendte arbejde. Alle andre forfattere erklærer ingen finansielle relationer med andre organisationer end IQWiG som kan have en interesse i det indsendte arbejde, og ingen andre forhold eller aktiviteter, der kunne synes at have påvirket det indsendte arbejde. Dette ændrer ikke forfatternes overholdelse PLoS ONE politikker om datadeling og materialer af projektet.

Introduktion

På trods af de store forskningsindsats og udvikling af nye behandlingsformer, den beslutningsprocessen i pleje af patienter med fremskreden kræft er udfordrende: mange patienter kan ikke helbredes og ansigt død inden for en forholdsvis kort periode. Avanceret kræft kan derfor stadig betragtes som en paradigmatisk sygdom for end-of-life (EOL) situation [1]. Den britiske National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) definerer EOL behandlinger som “indiceret til patienter med en kort forventet levetid, normalt mindre end 24 måneder (…)” [2].

Patienter med fremskreden kræft har en høj belastning af fysiske symptomer (f.eks smerte, kvalme og åndenød) samt psykologisk og social nød, åndelige udfordringer og utilstrækkelige oplysninger om de gavnlige og skadelige virkninger af potentielle behandlinger [3-7]. Derfor foruden forlængelse af livet, det vigtigste terapeutiske mål (dvs. den påtænkte terapeutiske fordel) af enhver intervention er at forbedre sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL) og reducere symptom byrde [8, 9]. Når omsorgen for disse patienter, læger ofte kæmper for at rådgive dem med hensyn til tilgængelige behandlinger [10]. For dette, de er afhængige af i randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) [10]. Det er dog stadig uklart, om EOL situation patienter (dvs. den terminale fase af sygdommen, den begrænsede levetid, og patienternes behov) betragtes i design og rapportering af kræft forsøg, og er således klart for læserne af journal publikationer.

Formålet med denne strukturerede litteraturgennemgang var derfor at undersøge, om og hvordan EOL situation patienter med fremskreden kræft betragtes i RCTs undersøger anti-cancer behandlinger. Til dette formål, vurderede vi følgende oplysninger indberettes i publikationerne de RCTs: (1) beskrivelserne af den terminale fase af sygdommen, (2) den terapeutiske mål med interventionen studerede, (3) undersøgelsens effektmål vurderet, ( 4) forfatternes afsluttende vurdering af indsatsens effekter, og (5) den terminologi refererer til patienternes EOL situation.

Metoder

projektet blev igangsat af det tyske Institut for Kvalitet og Effektivitet i Health Care (IQWiG). En gennemgang protokol er på tysk og kan leveres af forfatterne på anmodning. Vi har udført projektet på en systematisk måde efter de gældende elementer i checkliste over de foretrukne Reporting Produkter til systematiske reviews og meta-analyser (PRISMA) erklæring [11].

Søg

Vi sigter at give et overblik over den aktuelle forskning og offentliggørelse kultur og derfor fokuseret på centrale medicinske og specialiserede tidsskrifter og seneste publikationer RCTs. I et første skridt etablerede vi tidsskriftet pulje til vores litteratursøgning. For at sikre at have en pulje af centrale medicinske tidsskrifter, vi forvalgte fem generelle medicinske tidsskrifter ( “The Big Five”) og identificeret yderligere relevante fagblade (hovedsageligt kræft) i en scoping søgning (tabel 1). I et andet trin vi systematisk søgte den samlede pulje af 19 støtteberettigede tidsskrifter MEDLINE via OVID at identificere publikationer RCTs undersøger anti-cancer behandlinger for følgende fire kræfttyper: glioblastom, lungecancer (stadie IIIb-IV), malignt melanom (stadie IV), og bugspytkirtelkræft. Søgningen omfattede perioden fra 2003 til 14. november, 2012 (den fulde søgestrategi, herunder MeSH termer og yderligere vigtige ord, der bruges, er inkluderet i S1 appendiks). For lungekræft, blev indskrænkes søgningen til 2010-2012, da langt flere undersøgelser er tilgængelige på dette emne end på de andre tre kræftformer. Vi har ikke søge yderligere databaser, som tidsskriftet anvendte prøve i vores gennemgang var fuldt inkluderet i MEDLINE.

Sample size beslutsomhed

Vi planlagde en stikprøve på 100 (25 x 4 ) publikationer RCTs, både for pragmatiske grunde, og fordi vi anset dette for at være en tilstrækkelig stor og repræsentativ stikprøve at drage konklusioner om vores specifikke forskningsspørgsmål. Som vi havde til formål at medtage et tilsvarende antal nuværende RCTs pr kræft typen at give mulighed for en bedre sammenlignelige resultater, valgte vi de seneste 25 publikationer for hver type. Vi betragtede denne fremgangsmåde for at være gennemsigtige og reproducerbar.

Kriterier

Primære publikationer RCTs undersøger effekten af ​​sygdomsmodificerende behandlinger på voksne patienter med specifikke former for avanceret, solid cancer og en median overlevelse på ≤ 24 måneder var berettiget til integration [2]. De fire kræftformer anså glioblastoma (herunder anaplastisk astrocytoma), lungecancer (stadie IIIb-IV), malignt melanom (stadie IV), og pancreascancer (tabel 1). Vi valgte disse liv-begrænsende kræftformer paradigmatiske eksempler på sygdomme, der viser en “rimelig forudsigelig nedgang i fysisk sundhed” [12] i løbet af en kort periode (Trajectory 1 ifølge Murray et al. [12]). Artikler, der indberettede sekundære data eller delanalyser blev udelukket.

Udvælgelse af undersøgelser

To korrekturlæsere (JG, VW) uafhængigt screenede titler og abstracts for alle artikler, identificeret ved søgningen strategi og hørt fuldtekst om nødvendigt. Uenighed blev løst ved en tredje korrekturlæser (SL /NS). Af alle støtteberettigede undersøgelse publikationer, valgte vi seneste 25 publikationer for hver kræftform for yderligere analyse.

Dataudtræk

dataudtræk blev uafhængigt testet på fem udgivelser af to korrekturlæsere (VW, JG ), og resultaterne drøftes med to yderligere korrekturlæsere (NS, SL) for at sikre, at procedurerne blev standardiseret. Data fra alle inkluderede studier blev ekstraheret i en ekstraktion form ved en korrekturlæser (VW) og efterfølgende kontrolleret for nøjagtighed af en anden reviewer (JG). Uoverensstemmelser blev løst ved yderligere to korrekturlæsere (NS, SL). Endelig to korrekturlæsere, som ikke havde været involveret i udvinding af data (STS, RV) tilfældigt udvalgt to undersøgelser af hver kræft type og kontrolleret rigtigheden af ​​dataene.

Den fulde ordlyd af de støtteberettigede publikationer var hånd -searched og følgende data og oplysninger, der hentes (hvis de findes):

Grundlæggende oplysninger: første forfatter, tidsskrift, udgivelsesår, studie mål, stikprøvestørrelse, sygdom, intervention og kontrol arme og finansiering

Patient karakteristika: stadium af sygdommen, funktionelle ydeevne (f.eks Karnofsky performance Scale (KPS), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) score), og resultater for overlevelse foranstaltninger

Indledende udsagn om dødelighed. og terminal stadium af sygdommen.

Udtalelser på terapeutiske mål for interventionen, defineret som “den terapeutiske fordel, at interventionen undersøgte skulle have for patienterne”. Typiske eksempler kunne være forlængelse af livet (overlevelse) eller forbedring af patienternes HRQoL eller symptomer. Dette må ikke forveksles med det primære endpoint.

Undersøgelse endpoints og resultatmål.

Data og relaterede udsagn om resultaterne for alvorlige bivirkninger samt alvorlige bivirkninger (grad 3-5 efter til fælles terminologi Kriterier for bivirkninger, CTCAE), som anbefalet af koncernregnskabet standarder for rapportering Trials (CONSORT) retningslinjer [13, 14].

Forfattere ‘afsluttende vurderinger af indsatsens effekter (fordele og ulemper) .

Terminologi henvisning til patienternes EOL situation, herunder klassificeringen af ​​tilgængelige behandlingsmuligheder. De PDF-filer af den fulde tekst blev også elektronisk screenet for at dobbelttjekke for brug af kernen terminologi (se S3 appendiks).

Analyser

Det ekstraherede oplysninger blev sammenfattet og analyseret deskriptivt i henhold til følgende specifikke tilgange:

Beskrivelser af den terminale fase af sygdommen

: “Entydig” blev defineret som præcise oplysninger om prognosen for sygdommen (f.eks median overlevelse, dødelighed nævnt) . “Tvetydig” omfattede beskrivelser som “dårlig prognose” eller “fremskreden”, som ikke udtrykkeligt behandler letalitet eller leverer prognose data. Manglende beskrivelser blev også noteret

Terapeutiske mål

:. Overlevelse og patient-rapporterede resultater (Teknikere) (dvs. HRQoL) blev betragtet som patient-relevante terapeutiske mål i denne patientprøve baseret på anbefalinger fra World Health Organization (WHO) og National Comprehensive Cancer Network (NCCN), samt om præferencer for de europæiske borgere bestemt i en population-baserede undersøgelse [8, 9, 15]. Ofte anvendte begreber som “anti-tumor aktivitet” og “effektivitet” blev bedømt som “uklar”, hvis ikke yderligere detaljer blev angivet

Undersøgelse endepunkter

:. Disse blev kategoriseret som:

overlevelse,

Teknikere (dvs. HRQoL),

sikkerhedsforanstaltninger,

(kombinerede) surrogat foranstaltninger (f.eks tumorstørrelse, vurderinger laboratorium, progressionsfri overlevelse (PFS)),

andre endpoints

forfatternes vurdering af indsatsens effekt

:. i overensstemmelse med consort anbefalinger, vi vurderet, om forfatterne forudsat vurderinger af de realistiske fordele og skadelige virkninger af interventionen i diskussionen [13, 14] og kategoriseret dem som følger:.

Intervention er overlegen i forhold til at styre intervention (er) eller i forbindelse med de relevante fordele

Intervention svarer ( “non-inferiør”) til at styre intervention (r).

Intervention er ringere til at styre intervention (er), eller forgæves eller skadelige.

Yderligere undersøgelser af interventionen anbefales.

Fire forskere (JG, NS, SL, VW) undersøgte, om forfatternes vurdering blev underbygget af data i publikationerne efter consort kriterier [13, 14]. For eksempel, en erklæring som “behandlingen er en værdifuld terapeutisk mulighed, da det var veltolereret og resulterede i en signifikant højere tumor-respons rate” krævede data om bivirkninger for begge grupper til at kræve tilstrækkelig dokumentation, mens en erklæring i resultaterne sektion såsom “ingen nye sikkerhedsproblemer blev identificeret” blev bedømt som uklar. Især blev det

relevans

af forfatternes vurdering ikke dømt, det er, overvejer eksemplet ovenfor, ville en forbedring af et surrogat foranstaltning ( “tumorresponsrate”) være rationalet for at anbefale interventionen. Selv fra forskning, klinisk, og patient se det uklart, om den forbedrede svarprocent ville resultere i en øget overlevelse eller en bedre HRQoL, vi kategoriseret sådanne udtalelser som “begrundede”, fordi den påståede virkning understøttes af oplysningerne i publikationen.

Resultater

søgning gav 394 hits, og efter de-duplikering 396 publikationer blev screenet (glioblastoma: 74, lungekræft: 135, malignt melanom: 72, pancreascancer: 75). Af disse 206 mødte inklusionskriterierne (34/74, 80/135, 39/72, 53/75), (fig 1). Som planlagt blev analyseret de 25 seneste støtteberettigede publikationer pr kræft type (total n = 100; se S4 Appendiks for at studere detaljer og referencer).

Undersøgelse egenskaber

Median overlevelse patienter i interventions- arme svingede mellem 7,5 (interval 3,5-23,0) måneder i bugspytkirtelkræft til 12,3 (4.4-24.6) måneder i lungekræft. Median overlevelse i kontrolgrupperne varierede mellem 8,2 (2.3-29.8) måneder i bugspytkirtelkræft til 11,4 (3.9-23.4) måneder i lungekræft (se S4 appendiks). I 51/100 undersøgelser, en god præstation status (ECOG status ≤1 eller KPS ≥70) var en kriterium inklusion.

Beskrivelser af den terminale stadium af sygdommen

I 71/100 publikationer forfattere forudsat “entydige” beskrivelser af terminal fase af sygdommen (tabel 2, eksempler udvundet af [16-21]). Beskrivelser var “tvetydige” i 10/100 og helt mangler i 19/100 publikationer, sidstnævnte varierende fra to publikationer om kræft i bugspytkirtlen til otte om lungekræft.

Terapeutiske mål

i 51/100 publikationer, en eller flere terapeutiske mål for interventionen var udtrykkeligt nævnt; disse mål var patient-relevant i 38 publikationer (overlevelse alene: 30/38, HRQoL eller HRQoL og overlevelse: 6/38, symptomkontrol eller symptom kontrol og overlevelse: 2/38); (Tabel 3, eksempler ekstraheret fra [22-25]). Mens en patient-relevant terapeutisk mål blev nævnt i 13/25 publikationer om kræft i bugspytkirtlen, var dette kun tilfældet i 3/25 publikationer om malignt melanom. I 13/100 publikationer, de terapeutiske mål var ikke klart patient-relevante (f.eks tumor respons) og 49/100 publikationer det terapeutiske mål var uklare eller ikke nævnt overhovedet.

endpoints

en publikation ikke definere en primære effektmål, og seks defineret mere end én primære effektmål, således at antallet af primære endpoints er forskellig fra antallet af inkluderede studier (tabel 4; se også S4 Appendiks til primære endepunkt per undersøgelse). De mest almindelige primære effektmål var overlevelse (53/106) og (kombinerede) surrogat foranstaltninger (47/106). Sikkerhedsforanstaltninger blev defineret som primære effektmål i tre publikationer. Teknikere blev aldrig vurderet som et primært endepunkt.

Studier i bugspytkirtelkræft oftere vurderes samlet overlevelse og mindre ofte vurderet surrogat foranstaltninger som primære undersøgelse effektmål i forhold til de andre typer kræft.

Teknikere blev vurderet som enhver endpoint i 36 publikationer og de tilsvarende resultater blev rapporteret i 31/36 publikationer (glioblastom: 10/11, lungekræft: 9/10, malignt melanom: 0/2, pancreascancer: 12/13). Overlevelse blev vurderet som enhver endpoint i 98/100 publikationer.

Forfatternes samlet vurdering af interventionen

En samlet vurdering af interventionen studerede var forudsat i alle 100 publikationer. Forfattere af 88/100 publikationer vægtet fordele og skadelige virkninger af interventionen; 22/88 rettet betydningen af ​​disse skader for patienten (patient byrde, fx på grund af svær kvalme).

Overlegenhed (underlegenhed) af interventionen blev hævdet i 34 (39) /100 publikationer. Interventions- og kontrolgrupper blev fundet at være tilsvarende i tre publikationer og et behov for yderligere forskning blev understreget i 24 vurderinger.

Otteogfyrre vurderinger var fuldt underbygget af de resultater, der i publikationen. De resterende vurderinger var ikke (28/52), eller ikke fuldt ud (17/52) underbygget. I syv publikationer blev påstande i konklusionen ikke understøttes af data i teksten. Større årsager til utilstrækkelig dokumentation inkluderet:

Undersøgelse resultater påberåbes surrogat foranstaltninger og tilsidesat løbende vurdering af patient-centrerede Teknikere med gyldige værktøjer. Derfor er en grundig afvejning af interventionen effekt på de to førende terapeutiske mål (dvs. forlængelse af livet og forbedring af HRQoL /symptom kontrol) ikke var muligt. Forfatteres konklusioner ofte påberåbt sig den uprøvede antagelse, at en “anti-cancer effekt” eller øget PFS er synonymt med øget overlevelse.

blev til tider ikke rapporteret PRO data i den primære publikation, men offentliggjort særskilt senere.

Rapportering af behandlingsrelaterede skader, såsom alvorlige og alvorlige bivirkninger og belastende symptomer, var ofte ufuldstændige, ikke er gennemsigtig eller tvetydige ifølge CONSORT [13, 14], som blev brugt uspecifikke og subjektiv formulering (fx “behandlingen var generelt veltolereret “eller” ingen nye /uventede sikkerhedsproblemer opstod “).

Terminologi

ingen offentliggørelse nævnte vilkårene

end-of-life (pleje)

,

terminal (pleje)

eller

avanceret pleje

(

planlægning

) (tabel 5). Tre publikationer nævnt

palliativ pleje

. Mere hyppigt anvendte udtryk var

kræft /sygdom /tumor kontrol Hotel (31),

bedste understøttende behandling

(19),

palliativ terapi /palliativ behandling

(15),

understøttende behandling

(12), og

salvage terapi /bjærgning behandling

(11).

Kræft /sygdom /tumor kontrol

normalt beskrevet en undersøgelse endpoint defineret som måling stabil sygdom og /eller fuldstændige eller partielle responser.

Bedste understøttende behandling

oftest henvist til farmakologisk behandling af symptomer (fx kvalme, cancersmerter), hvorimod udtrykket

understøttende behandling

blev anvendt inkonsekvent.

Salvage terapi

henvist til sygdomsmodificerende interventioner, der blev brugt til patienter med sene sygdom, når tidligere behandlinger var mislykkedes, og ingen andre muligheder var tilgængelige.

Diskussion

Resume af hovedresultater

de fleste patienter fra RCT undersøgt i vores gennemgang døde inden for et år efter undersøgelsen indskrivning. Det er imidlertid kun halvdelen af ​​forfatterne nævnt et terapeutisk mål, og dette mål var HRQoL i kun seks publikationer. Teknikere blev aldrig vurderet som et primært endepunkt, og kun omkring en tredjedel af alle RCT vurderede PROs overhovedet. Terminologi henvisning til patienternes EOL situationen blev sjældent brugt. Begrænset rapportering af PRO data, samt af skader, var blandt de vigtigste grunde til, at nogle af forfatternes vurderinger ikke var begrundet af den tilsvarende oplysninger andre steder i publikationerne. Desuden blev disse vurderinger ofte baseret på udokumenterede antagelser, for eksempel, den hypotese, at øget “anti-tumor aktivitet” er forbundet med øget overlevelse eller forbedret HRQoL.

Fortolkning af resultater

Terapeutisk mål.

Selv om forskning har identificeret forlængelse af livet og forbedring af HRQoL som de vigtigste terapeutiske mål for beslutningsprocessen, når omsorgen for patienter med fremskredne, liv-begrænsende sygdomme [1, 8, 9], i vores prøve en patient-relevant terapeutisk mål blev kun nævnt i hver tredje publikation og var næsten udelukkende forlængelse af livet. I de fleste publikationer, det terapeutiske mål forblev uklart eller ikke var klart patient-relevante (fx anti-tumor aktivitet). Selv om de fleste af deltagerne i vores undersøgelse pool havde en median levetid på mindre end et år, HRQoL var et forsømt terapeutisk mål i disse RCTs. Især dette er i modstrid med patienternes prioriteringer fastlagt i en stor europæisk kohorteundersøgelse indikerer, at livskvaliteten er den mest foretrukne terapeutiske mål i tilfælde af en dødelig og fremadskridende sygdom [8]. Ubestrideligt, forebyggelse eller forbedring af fysiske, psykosociale og åndelige patienternes lidelser og deres familier, der beskæftiger sig med et liv-belastende sygdom er en af ​​de vigtigste mål for pleje af disse patienter [8, 9, 26]. Rent principielt bør terapeutiske beslutninger på dette EOL sammenhæng omhyggeligt bedømme fordelen en patient kan forvente fra mulige behandlingsmuligheder [8, 9, 26].

Undersøgelse endepunkter.

Undersøgelse resultater at patienter direkte oplever og holder af, det vil sige, overlevelse, funktionel status, symptomer, og HRQoL, er blevet stadig vigtigere i lyset af patientcentreret pleje [27-29].

i vores stikprøve, den primære effektmål var næsten udelukkende (kombineret) surrogat foranstaltninger (f.eks tumor respons eller PFS) eller overlevelse. Teknikere (herunder HRQoL) blev kun målt i omkring en tredjedel af de forsøg, og PRO resultater blev ofte ikke rapporteret i den primære publikation. Disse resultater understøttes af tidligere forskning [29-33]. Ghimire et al. vurderede effektmål i fase II og fase III forsøg inden for fremskreden lungekræft baseret på ClinicalTrials.gov databasen [31]. De rapporterede, at HRQoL var et sekundært endpoint i kun 20% af fase II og III-forsøg (fase II: 64/459, 14%; fase III: 54/128, 42%), og at andre Teknikere blev sjældent brugt [31] . En anden tysk gennemgang konstateret, at Teknikere blev vurderet som endepunkter i 29/123 (24%) RCT, der undersøgte effekten af ​​kemoterapi på brystkræftpatienter (primære effektmål i 6/123 RCTs) [29].

Disse resultater viser, at vurdering og rapportering af patienternes HRQoL og symptom byrde er endnu ikke normen i RCTs i patienter med fremskreden kræft.

Forfatternes vurdering af indsatsens fordele og ulemper.

i 2004 understregede CONSORT gruppen betydningen af ​​ordlyden ved rapportering skader i RCTs og anbefaler udtrykkeligt undgå vage udsagn som “lægemidlet var generelt veltolereret”, som koncernen anser for at være

dårlig rapportering praksis

[13]. Tvetydig formulering som “ikke uventet sikkerhed spørgsmål opstod” blev almindeligt anvendt i vores undersøgelse prøve og ofte ikke er underbygget af de fremlagte data, for eksempel når alvorlige eller svære bivirkninger eller belastende symptomer som diarré, opkastning eller hudreaktioner opstod. Det eksplicitte og entydige rapportering af skader er afgørende, især for de sårbare patientpopulation studerede, og bør følge eksisterende retningslinjer (f.eks CONSORT) [26, 34, 35].

Terminologi.

Mens formulering behandle patienter EOL situation (fx “terminal”) blev næsten ikke brugt, udtryk relateret til “kontrol” af sygdommen (f.eks tumor kontrol, bjærgning terapi) var almindelige. Indhold analyse viste en forståelse af bjærgning terapi, der var begrænset til patienter med udtømte behandlingsmuligheder, og hvis samlede overlevelsestid efter salvage terapi var ganske kort [35-38]. Dette er i modsætning til den bogstavelige betydning af “bjærgning” (for at spare, for at redde [39]), og det er fortsat uklart, om lægers og patienters forventninger mod den realistiske mål for pleje kan blive vildledt af denne formulering.

Konsekvenser for fremtidig forskning og for undersøgelsens forfattere

for at aktivere informerede og delte behandling beslutninger, bør forfattere give klare oplysninger om den samlede terapeutiske mål for den undersøgte intervention og den terminale fase af patienternes sygdom. Det ville også gøre det lettere at readers’ kritisk refleksion af interventionen indvirkning på patients`lives.

Uden beviser på, hvordan patienterne oplever behandlingsrelaterede effekter, patienter, klinikere og andre interessenter ikke har nok information til at gøre velinformeret beslutninger [40]. Derfor har førende sundhedsinstitutioner i stigende grad understreget, at professionelle er vigtige resultater i kliniske forsøg inden for fremskreden kræft [29, 40-45]. Teknikere (især HRQOL og symptom byrde), bør derfor rutinemæssigt vurderes. Nylige fremskridt fremhæver den stigende betydning af dette emne og giver anbefalinger til valg, indarbejde og rapportering professionelle i klinisk forskning [40-42, 46, 47]. I betragtning af de mange forskellige tilgængelige PRO instrumenter, kan det være en udfordring at vælge den rigtige PRO foranstaltning for den undersøgte population, intervention, og sygdom undersøgt. Sygdomsspecifikke core outcome sæt til kliniske forsøg er i øjeblikket ved at blive udviklet af Core effektmål i Effektivitet Trials (COMET, https://www.comet-initiative.org/) initiativ. Der eksisterer imidlertid en række valideret, generiske og tumor-specifikke instrumenter, der allerede på forskellige sprog for vurdering af HRQoL og symptom byrde, for eksempel, den europæiske organisation for forskning og behandling af kræft (EORTC) kvalitet-of-life spørgeskema og dets moduler eller den Functional Assessment of cancer Therapy (FACT) spørgeskemaer, som i øjeblikket anbefales på grund af den tilgængelige dokumentation for deres psykometriske egenskaber og deres tidligere brug i kræft klinisk forskning [40, 48, 49]. Desuden specifikke databaser (fx Patient-Rapporteret Outcome og livskvalitet Instrumenter Database, PROQOLID [50]) give nyttige oplysninger om de formål, karakteristika, og kilder til mange PRO foranstaltninger. Alligevel skal metodiske udfordringer specifikke til avancerede eller terminal sygdomme anses for at opnå meningsfulde PRO data (fx gennemførelse af hyppige vurderinger for at minimere manglende data, uden at overbebyrde patienter, anvendelse af specifikke metoder til at tage højde for øget nedslidning) [40]. bør fortsættes PRO vurderinger hele opfølgningsfasen og bør ikke stoppes (fx efter en behandling switch) [40]. PRO data samt bivirkninger skal rapporteres i den primære udgivelse og skal opfylde de eksisterende rapportering standarder [13, 51].

I publikationer RCTs undersøger fremskreden sygdom, vildledende sprog tyder “kontrol” af sygdommen ( f.eks salvage terapi) og nedtoner behandlingsrelaterede skader bør undgås [13, 52]. I stedet bør læsernes forståelse for de realistiske fordele og skadelige virkninger af interventionen og den forventede sygdomsforløbet øges med mere præcis formulering (f.eks livsforlængende intervention) og gennemsigtig rapportering af skadelige eller besværlige behandling effekter.

det er fortsat uklart, hvorfor EOL aspekter, især værdien af ​​fordele og HRQoL, var så ofte forsømt.

Konsekvenser for sundhedspleje interessenter og medicinske tidsskrifter

reguleringsorganer og forskning finansieringskilderne bør sikre, at den nødvendige forudsætninger er opfyldt for at tillade efterforskere at foretage en gyldig vurdering af fordele i (avanceret) kræft forsøg.

Journal korrekturlæsere og redaktører bør screene indsendt manuskripter kræft forsøg mere kritisk til selektiv eller dårlig rapportering af skader for at undgå risikoen for fejlfortolkning af undersøgelsens resultater af læsere.

Begrænsninger af revisionen

Vores gennemgang fokuserer på RCTs undersøger patienter med fremskreden og uhelbredelig kræft. https://www.iqwig.de/en/projects-results/projects/institute-management/ga12-01-palliation-vs-curation-an-attempt-to-clarify-terms.2698.html#documents).