PLoS ONE: Håndtering Cancer Smerter ved End of Life med flere stærke opioider: et populationsbaseret Retrospective Kohorte i Primary Care

Abstrakt

Baggrund

End-of-life kræftpatienter almindeligvis modtager mere end en type stærkt opioid. De tre-trins smertestillende stigen rammerne af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) giver ingen vejledning om multiple opioid ordinering og der er små epidemiologiske data til at informere praksis. Denne undersøgelse har til formål at undersøge den tid trend af sådanne sager og de dermed forbundne faktorer.

Metoder

Stærk opioid ordination i de sidste tre måneder af livet af kræftpatienter blev udvundet fra General Practice Research Database (GPRD). Resultatvariablen var antallet af forskellige typer af foreskrevne ikke-rednings doser af opioider (1 vs 2-4, betegnes en kompliceret sag). Associerede faktorer blev evalueret ved hjælp af prævalens nøgletal (PR) er afledt af multivariat log-binomial model, justering for clustering effekter og potentielle forstyrrende variabler

Resultater

Alt i alt 26,4% (95% CI:. 25.6 -27,1%) af 13,427 kræftpatienter (lunge 41,7%, kolorektal 19,1%, bryst 18,6%, prostata 15,5%, hoved og hals 5,0%) var komplekse sager. Komplekse sager steget støt gennem studietiden (1,02% årligt, 95% CI: 0,42-1,61%, p = 0,048), men med en lille dip (7,5% reduktion, 95% CI: -0,03 til 17,8%) omkring den periode den Shipman fald en britisk primær pleje læge, der myrdede sine patienter med opioider. Den dukkert væsentligt påvirket korrelationen af ​​de komplekse sager med vedvarende stigende baggrund opioid ordination (vægtet korrelationskoefficienter præ-, post-Shipman perioder: 0,98 (95% CI: 0,67-1,00), p = 0,011; 0,14 (95% CI: – 0,85 til 0,91), p = 0,85). Multivariat justerede analyse viste, at de komplicerede sager overvejende var forbundet med dødsår (PRS vs 2000: 1,05-1,65), ikke andre demografiske og kliniske faktorer undtagen kolorektal cancer (PR vs lungekræft: 1,24, 95% CI: 1,12-1,37) .

Konklusion

Disse resultater tyder på, at ordination adfærd, snarere end patientfaktorer, spiller en vigtig rolle i flere opioid ordination i slutningen af ​​livet; understreger behovet for træning og uddannelse, der går ud over det velkendt WHO tilgang til kliniske praktikere

Henvisning:. Gao W, Gulliford M, Bennett MI, Murtagh FEM, Higginson IJ (2014) Håndtering af kræft Smerter ved End of Life med flere stærke opioider: et populationsbaseret Retrospective Cohort Study in Primary Care. PLoS ONE 9 (1): e79266. doi: 10,1371 /journal.pone.0079266

Redaktør: Sam Eldabe, The James Cook University Hospital, England

Modtaget: 10 juni, 2013; Accepteret: September 25, 2013; Udgivet: 27 Jan 2014

Copyright: © 2014 Gao et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Dette arbejde er støttet af NCRI-NIHR COMPASS Collaborative (UK National Cancer Research Institute støttende og palliativ behandling Research Collaborative). De finansieringskilder havde ingen rolle i studie design, indsamling og analyse af data, beslutning om at offentliggøre, eller forberedelse af manuskriptet

Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

den rapporterede forekomst af moderate til svære smerter i fremskreden cancer er ca. 64%, med en skarp stigning til så højt som 80-90% ved udgangen af ​​livet [1], [2]. Den traditionelle grundpille af smertebehandling siden 1980’erne har været World Health Organization (WHO) tre-trins “stigen” tilgang, der involverer anbefaling af en enkelt stærk opioid for moderate til svære smerter kræft [3], [4]. Men i stigende grad over behandlingsforløbet, patienter kan skiftes (undertiden kaldet roterede) fra et opioid til et andet på grund af bivirkninger eller bekymringer vedrørende effektiviteten af ​​den oprindelige opioid. Derudover kan patienter ordineres kombinationer af forskellige opioider, som regel, når de modtager langtidsvirkende og korttidsvirkende forbindelser eller forbindelser ad forskellige veje, især hvis en forbindelse ikke er tilgængelig på tværs af de krævede formuleringer eller ruter. Klinisk ledelse i sådanne omstændigheder er mere kompleks, drevet af patientens respons, og behovet for at have både kortere og længere virkende præparater og nøgletal ækvianalgetisk dosis. Processen med at kombinere eller skifte opioider er mere kompleks for klinikeren-som han /hun skal forstå de forskellige halveringstid, receptorer og konvertering nøgletal for disse opioider, som kan variere meget mellem enkeltpersoner, opioider og endda af opioid dosis [5] .

en patient bliver ordineret mere end en type af stærkt opioid (benævnt her som en kompliceret sag) er et resultat af samspillet mellem forskellige faktorer, der kan indebære sygdomsfri, socio-demografiske, sundhedspleje practitioners- og sundhedspolitiske-relaterede variabler [6] – [12]. Kliniske observationer fandt, at omkring 10-30% af cancerpatienter behandlet med oral morfin ikke kunne nå en balance mellem tilstrækkelig smertekontrol og acceptabelt bivirkninger [13]. Disse patienter har brug for opioid skift eller en opioid kombination for at opnå optimal smertebehandling. Men ordinering mere end én type af stærkt opioid måske ikke altid, at der er en reel klinisk behov; Det kan nogle gange afspejle utilstrækkelig ordination adfærd læger som diskuteret i en bedømmelse papir om læge-relaterede barrierer for kræft smertebehandling med opioid [14]. For eksempel i nogle situationer, tilstrækkelig kontrol smerter kunne være opnået ved eskalerende dosis af det eksisterende opioidbehandling. Lægen kan undlade at øge doser på grund af frygt for overdosering; snarere, han /hun kan vælge en alternativ opioid med en lav dosis niveau. Anvendelsen af ​​adjuvanser kan forbedre den analgetiske virkning af opioider hos patienter med cancer [15]. Samtidig brug af hjælpestoffer anbefales af WHO og er blevet anerkendt som en af ​​de effektive strategier for at forbedre balancen mellem analgesi og bivirkninger. konsekvent tyder dog en underudnyttelse af hjælpestoffer i cancer smertebehandling, som kan bidrage til unødvendig opioid skift eller rotation [16]. Af de grunde, omtalt ovenfor, er udtrykket kompliceret sag anvendes her som indikator af kompleksitet i forvaltningen cancersmerter i slutningen af ​​livet, selv om vi sætter pris på, at kompleksiteten i denne sammenhæng afspejler ordinering mønstre, som måske ikke er den “sande” klinisk kompleksitet af patienterne.

Undersøgelser ved hjælp af opioider til smertelindring i kræft overvejende fokuseret på faktorer, der påvirker, om en patient modtager opioider eller ej. Der er en mangel på forskning i komplekse sager i cancer smertebehandling på befolkningsniveau, mere specifikt på: 1) tid tendenser i komplekse sager, og 2) faktorer i forbindelse med en patient er en kompliceret sag. Det første spørgsmål har politisk relevans, den anden er bydende nødvendigt for tidlig identifikation af patienter, hvis smertebehandling vil være virkelig kompliceret, at fremme opstart af behandling rettet mod bedste styring resultat af cancersmerter. Der er heller ingen oplysninger om, hvorvidt patientens faktorer spiller en rolle i komplekse sager, eller hvis den er overvejende relateret til sundhedspleje praktiserende karakteristika, hvilket fik behov for uddannelse og endda politiske niveau interventioner. Ikke desto mindre er de oplysninger er især vigtigt for avancerede kræftpatienter, for at forbedre livskvaliteten i de sidste par måneder af livet.

Data og metoder

Studie design

En population -baseret, retrospektiv kohorteundersøgelse i den primære sundhedssektor.

Datakilde

undersøgelsen prøve blev udvundet fra UK General Practice Research database (GPRD), verdens største primære sundhedstjeneste forskningsdatabase. Den dækker et bredt repræsentativt 6% af den britiske befolkning, og indeholder individuelle niveau longitudinale data fra omkring 11 millioner patienter registreret med over 516 primære sundhedstjeneste praksis i hele Storbritannien. Den indsamler oplysninger om demografi, diagnose, ordineret medicin, henvisninger og næsten alle aktiviteter i løbet GP konsultationer. Den GPRD har oprettet standarder datakvalitet at klassificere almen praksis med hensyn til fuldstændighed, kontinuitet, og sandsynlige dataregistrering. Den praksis opfylder kvalitetsstandarden er kendt som “op til standard” (UTS) praksis [11], [17]

Etik erklæring

Analysen var baseret på fuldt anonymiserede data.; derfor er der ikke etisk godkendelse kræves til dette studie

Patient kohorte

Inklusionskriterier at vælge patienter fra GPRD databasen var:.

En diagnose af en af ​​de mest almindelige primære kræftformer (lunge, tyk-, bryst-, prostata-, hoved og hals), er identificeret med Læs /OXMIS koder;

Død mellem 01/01/2000 og 31/12/2008;

registrerede med en UTS GPRD praksis for mindst et år,.

med mindst et ordination historie af stærke opioider i de sidste tre måneder af livet

stærke opioider

Vi revideret følgende fjorten typer stærke opioider som omfattede de i den 4.7.2 BNF 6.1 og også dem, der findes på markedet i løbet af undersøgelsen periode: morfin, diamorfin, fentanyl familie (alfentanil, fentanyl, remifentanil), oxycodon, buprenorphin , hydromorphon, metadon, andre (dextromoramid, didipanone, papaveretum, pentazocin, pethidin, tramadol, Tapentadol).

Variabler

resultatet variable blev antallet af forskellige typer af stærke opioider en patient har modtaget i de sidste tre måneder af livet. Dette blev beregnet for hver enkelt patient, ved fremadrettet at spore forskrifterne i stærke opioider patientens modtaget i de sidste tre måneder. “Rescue opioid” recepter blev udelukket, fordi disse blev ordineret til forebyggelse formål og patienter kan faktisk ikke bruge det [18]. De “rednings opioider” (korttidsvirkende eller sammensatte øjeblikkelig frigivelse) blev identificeret, når mere end én type af stærke opioider blev ordineret til en patient på samme dato. . Ud af 68,023 recepter indeholder et af de fjorten typer stærke opioider, 6451 (9,5%), blev skrevet på samme tid, hvoraf 2701 (41,9%) var “rednings opioider”

De forklarende variable inkluderet: alder ved diagnose, køn, kræft site, dødsår, opioid ordinering historie i 3-6 måneder før døden, tilpasset Charlson co-morbiditet score [19], social økonomisk status (SES) som målt ved kvintil af indekset for multiple afsavn (IMD, 0 = mindst frataget til 4 = dårligst stillede), placering af region, hvor praksis med hvilken patient blev registreret. Antallet af ikke-opioid recepter en patient har modtaget i de sidste tre måneder og overlevelsestiden blev inkluderet som potentielle forstyrrende variabler.

Statistisk analyse

Data blev sammenfattet ved hjælp tæller og procenter for kategoriske variable , middelværdi (SD) og median (interval) for løbende data. Den 95% konfidensinterval (CI) af procentdelen beregnedes under anvendelse Wilson score metode. Den enkle lineære tendens i andelen af ​​patienter, der har modtaget mere end én type af stærkt opioid blev undersøgt ved hjælp af vægtet stykkevis lineær regression. Vi brugte log-binomial regressionsmodeller at vurdere, hvilke variabler blev forbundet med patienter, der har modtaget mere end én type af stærke opioider. Resultatet blev modelleret som en binær variabel (1 versus 2-4). Den generaliserede estimering ligning (GEE) blev anvendt til at redegøre for de clustering virkninger inden praksis. De forklarende variable blev først testet i den bivariate analyse ved hjælp Chi-square test for deres foreninger med resultatet variabel. Variabler, der var signifikant på cut-off p-værdi på 0,20 blev brugt til at bygge flere regressionsmodeller, og de justerede andel nøgletal (aprs) blev estimeret ud fra modellerne.

Alle første ordens interaktion effekter mellem faktorer viser signifikant effekt i flere regressionsmodeller blev undersøgt

Vi udførte to følsomhedsanalyser for at teste robustheden af ​​resultaterne af de vigtigste analyse:. 1) den procentdel af de anslåede omkostninger ved GP ordineret opioider blandt alle opioid recepter som en yderligere justeret variabel, blev analysen begrænset til de Englands regioner, der har de data [20]; 2) analyse baseret på patienter uden nogen indbringelsen poster i de sidste tre måneder – det er for at eliminere de potentielle konsekvenser af sundhedsvæsenet fra ikke-GP sundhedspersonale eller Trin III opioid ordination ikke fanget af databasen

En to-sidet p-værdi mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Analyser blev udført ved hjælp af SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA).

Resultater

I alt, 13.427 kræftpatienter med mindst én ordination rekord af stærke opioider i de sidste tre levemåneder blev inkluderet i denne undersøgelse. Det var en delmængde fra i alt 29,847 patienter med en diagnose af en af ​​de fem store kræftformer, eksklusive 37 patienter med problematiske (f.eks. Dødsår = 2500 eller manglende oplysninger om vigtige variabler (f.eks. Dato for diagnose). Medianen tid til døden efter den sidste opioid recept var 11 dage (Mean (SD): 17,9 (19,2) dage, interval: 0-90 dage). medianen antal ikke-opioid recepter patienter modtaget fra deres praktiserende læger i de sidste tre måneder var 24 (Mean (SD): 28,1 (21,2); interval: 0-446)

tabel 1 viser de socio-demografiske og kliniske karakteristika af undersøgelsespopulationen Næsten 80% af dem med mindst én ordination.. historie af stærke opioider blev på over 60. Der var lidt flere mænd end kvinder (53,8% mod 46,2%). To ud af fem (41,7%) patienter i undersøgelsen blev lungekræft. medianen komorbiditet score var 3,0 (Mean ( SD): 4,6 (2,9): interval:. 0-16), en ud af tre kræftpatienter (31,7%), blev scoret 6 eller højere i co-morbiditet indeks To tredjedele (66,2%) patienter havde ingen ordination historie af stærke opioider i 3-6 måneder før døden. Undersøgelsen Stikprøven bestod mere af mennesker, som døde i de seneste år (6,7% i 2000 til 15,3% og 12,9% i 2007 og 2008). Lidt flere mennesker (SES 5: 24,0% mod 18,1% til 19,8% i andre SES lag) var fra mere belastede områder. Regioner bidrog forskelligt på studiet prøven med hensyn til antallet af patienter (Northern Ireland 2,8% til sydlige region 30,5%)

I løbet af de ni år, 73,6% (95% CI:. 72,9 til 74,4%), 23,2% (95% CI: 22.4 23,9%), 3,0% (95% CI: 2.7 til 3,3%) af patienterne modtog 1, 2 og 3 forskellige typer stærke opioider henholdsvis; mindre end 0,2% (95% CI: 0,1 til 0,3%) patienter fik fire typer. Andelen af ​​komplekse sager i henhold til vores definition steget støt gennem studietiden (1,02% årligt, 95% CI: 0,42-1,61%). Andelen af ​​patienter, som har modtaget mere end én type af stærkt opioid steg fra 19,9% (95% CI: 17,4-22,6%) i 2000 til 29,4% (95% CI: 27,2-31,7%) i 2004 (årlig stigning: 2,1% , 95% CI: 0.7 til 3,5%), efterfulgt af små dråber i 2005 og 2006 til 27,0% (95% CI: 25,0-29,1%); andelen steg igen siden 2007, til 29,7% (95% CI: 27,6-31,9%) i 2008; den årlige stigning var 0,2% (95% CI: -0,8 til 1,2%) efter 2004. Sammenhængen mellem baggrund opioid ordinering og andelen af ​​komplekse sager var høj (vægtet korrelationskoefficient (ρ): 0,82, 95% CI: 0,31 til 0,96, p = 0,004), selvom afveg ved periode: en næsten perfekt korrelation før 2004 (vægtet ρ: 0,98, 95% CI: 0,67-1,00, p = 0,011), men ikke-eksisterende efter 2004 (vægtet ρ: 0,14, 95% CI : -0,85 til 0,91, p = 0,85). En stykkevis regressionsanalyse med én breakpoint ved 2004 viste en tilfredsstillende fit til data (F

df = 3 = 21,5, p = 0,003) (Figur 1). Den samlede andel af komplekse sager varierede snævert af regioner, der spænder fra det laveste 20,2% (95% CI: 20,2-25,1%) i London til den højeste 27,3% (95% CI: 25,8-28,8%) i det nordvestlige og West Midlands .

* en kompleks sag henviser til en patient, der ordineret til mere end en type af stærke opioider i de sidste tre måneder af livet.

Blandt dem, der modtager to typer af stærke opioider (N = 3.113), tre fælles alternativer til morfin var diacetylmorfin (45,9%, 95% CI: 44,1-47,6%, fentanyl familie (20,7%, 95% CI: 19,2-22,1%) og oxycodon (11,5%, 95% CI : 10,4-12,6%) for dem, der havde tre typer (N = 401), morfin, diamorfin og fentanyl familie sammen tegnede sig for næsten halvdelen (45,6%, 95% CI:.. 40,8-50,5%) Kun 25 patienter blev ordineret fire typer af stærke opioider i de sidste tre måneder af livet, 10 af dem (40,0%, 95% CI: 20,8-59,2%), blev ordineret morfin og dens tre mest almindelige alternativer (diacetylmorfin, fentanyl familie og oxycodon)

bivariate association analyse identificerede 5 ud af 8 kandidat variabler til konstruktion af multipel regression model (tabel 2). Antallet af ikke-opioider recepter en patient har modtaget i de sidste tre måneder blev inkluderet som en confounding variabel (signifikant i bivariate og multivariat analyse, både p-værdier 0,001). Kun den statistiske signifikans vedrørende kræft websted og dødsår om resultatet blev fastholdt i multipel regressionsanalyse. Sammenlignet med patienter med lungekræft, dem med kolorektal cancer (Justeret PR: 1,25, 95% CI: 1,13-1,39) havde større chance for at modtage mere end én type af stærke opioid. Den stigende tendens i chancen for patienter, der fik mere end én type af stærke opioider blev bekræftet i den multivariate analyse: justeret PR versus referenceåret (2000) steg til toppen i 2004 (1,65, 95% CI: 1,36-2,01), faldt gradvist derefter, før klatring igen til 1,66 (95% CI: 1,35-2,04) i 2008. De to følsomhedsanalyse viste lignende resultater til de vigtigste analyse (tabel S1, S2). Samspillet effekt mellem dødsår og kræft websted var ikke signifikant (P = 0,35,

X

2

df = 32 = 34,4).

Diskussion

en af ​​de vigtigste og interessante fund fra denne store, populationsbaseret forløbsundersøgelse er, at “dødsår” er den faktor stærkest forbundet med at være en kompliceret sag, opvejer alle andre faktorer. Patienter, der døde i de senere år var mere tilbøjelige til at modtage mere end én type af stærke opioider. Antallet af typer af opioider ordineret til patienterne forblev forholdsvis stabil i løbet af undersøgelsen periode, der spænder fra 8 i 1999 til 11 i 2000 til 2002 og fra 2006 til 2008. I årenes løb har under-behandling af smerter hos cancerpatienter stor opmærksomhed [21]. De fleste barrierer, rapporteret i litteraturen, til optimal smertebehandling ved hjælp af opioider (dvs.. Misforståelser af patienter, modvilje læger i ordination) vedrører, om en patient får opioider eller ej, snarere end om patienterne har fået ordineret mere end én type af stærk opioid. Denne undersøgelse supplerer derfor eksisterende undersøgelser og undersøger de patienter, der allerede er på opioidterapi [2], [18]. Dog kan de identificerede barrierer i den tidligere stadig påvirke dosering, type og kombination af opioider; og derfor påvirker chancen for en patient er en kompliceret sag. En systematisk gennemgang identificeret et problem, der endnu ikke er blevet udbredt forsket, om den rolle, tilstrækkeligheden af ​​opioid ordination i cancersmerter kontrol [14]. To aspekter af beviser som følge af denne undersøgelse (som nedenfor) også foreslå, at ordination adfærd spiller en vigtig rolle i patienter, der fik flere typer af stærke opioider.

For det første er andelen af ​​komplekse sager oplevede et lille fald på 2005 blev det sammenfaldende med Shipman sag, der trådte i fuldt lys efter selvmord af denne seriemorder GP [22]. Mediedækningen bragte en hidtil uset negativt billede på stærke opioider. En undersøgelse foretaget i samme periode viste, at Shipman sagen gjort sundhedspersonale mere forsigtige med at bruge stærke opioider til behandling af smerte [23]. Da Dr. Harold Shipman dræbte sine patienter gennem administrere opioider overdosis [22], man kunne forvente, at sagen ville gøre praktiserende læger overforsigtige i eskalerende opioid dosis eller skifte til alternative equi-smertestillende opioider, selv om der var et reelt behov for at gøre det. En nylig kvalitativ undersøgelse fundet fagfolk, der arbejder i indstillinger primære sundhedstjeneste havde særlige bekymringer om at give høje doser opioider og følte inkompetente i bruger opioider [10].

For det andet, selv om stigningen i komplicerede sager kan være forbundet med baggrunden opioid ordination, lettere adgang eller andre faktorer, viste det sig kun at være sandt, før kølvandet på Shipman sagen. En dramatisk ændring (fra perfekt til ingen) i sammenhængen mellem baggrunden opioid ordinering og de komplekse sager blev bemærket omkring år af 2005. Patienter og deres familier ofte har bekymringer om at indlede opioider, som kan påvirke, om en patient har eller ikke modtager opioider. Tilsyneladende havde Shipman tilfælde ikke påvirke offentlighedens opfattelse om opioider, som fremgår af støt stigning i patienter, der modtager opioid recepter [17]. efter indledningen af ​​opioidbehandling, det lader til, at læger havde mere involvering i forvaltningen eller opretholde behandlingen, og der kan have været mere forvirring om hvilken opioid at ordinere i lyset af bredere adgang til forskellige opioider og større udvalg af ruter administration.

Denne identificeret rolle ordination adfærd i komplicerede sager kræver yderligere tilbundsgående undersøgelse. Det kan indikere ordination forvirring eller utilstrækkelighed eller en anden under-anerkendt ordinerende adfærd. Det understreger behovet for en hurtig træning og uddannelse for at forbedre kendskabet til og holdning klinikere om opioider (f.eks. Reduceret frygt for livet-begrænsende virkninger, når passende titreret).

Vi fandt, at kolorektal cancer patienter havde en højere chance af at være en kompliceret sag, end patienter med andre kræftformer. Det kan være relateret til en af ​​de mest almindelige bivirkninger som følge af brug af opioider – forstoppelse. Selvom det er almindeligt opmærksom på, at samtidig brug af afføringsmidler og opioider, tyder beviser kun et mindretal af patienter, der var på stærke opioider modtaget afføringsmidler samtidigt [4], [24], [25]. Den manglende overholdelse til god ordineringspraksis stor udfordring for smertebehandling i kræft med eksisterende forstoppelse, f.eks kolorektal cancer. Fremtidige arbejde skal undersøge, hvordan og i hvilket omfang suboptimal ordination fører til en patient at skulle skifte unødigt.

Ældre kræftpatienter er mindre tilbøjelige til at modtage analgesi end deres yngre kolleger. Tidligere forskning viste ældre alder blev uafhængigt associeret med under-recept på alle niveauer af analgetika [11]. Barrierer for optimal smertelindring kan være mere almindelige i ældre end hos yngre patienter, som hovedsageligt relateret til misforståelser om opioider og sygdom [7]. vores data viser imidlertid, at når patienterne var på opioide behandlinger, var der ingen tegn på, at smertebehandling er mere kompleks eller enklere hos ældre patienter. Dette er i overensstemmelse med tidligere resultater [9].

Beviser er nu på vej, at der er en person (patient efter patient) respons på forskellige opioider [26]. Søgning efter genetiske eller sygdomsspecifikke modulatorer af dette har hidtil været forfejlet [27]. Den nuværende praksis anbefaler at skifte, hvis patienterne ikke reagerer på et opioid, men der er ingen beviser for, at en switch er bedre end en anden. Nogle kontakter er mere komplekse end andre [28], [29]. Skift opioider eller kombinere dem kræver dygtige læger som er klar over den seneste dokumentation for passende doser, samt en nøje overvågning under kontakten [26].

Ikke desto mindre mere end én ud af fire kræftpatienter var komplekse sager, ud over WHO analgetiske stigen. Den stigende tendens i komplekse sager og den mulige inddragelse af ordinering praksis i processen fremhæver det presserende behov for yderligere undersøgelser for at klarlægge betydningen af ​​ordination adfærd og revision opioid ordination, såvel som at forstå effektiviteten af ​​opioid switching, dens mekanismer, og vigtigst ækvianalgetisk dosisforhold. Hvis det var ordination utilstrækkelighed (især hvis patienterne blev skiftet simpelthen fordi de ikke havde nået en effektiv dosis uden bivirkninger i den oprindelige opioid), så er dette beder et behov for uddannelse og erhvervsuddannelse [12], [30], [31]. De uddannelsesmæssige eller interventionelle programmer bør målrette ikke kun læger, men også en række af sundhedspersonale, som kan spille en endnu større rolle i at initiere og opretholde opioide behandlinger [10], [31]. Den uddannelse skal gå ud over det velkendt WHO tilgang, og fokusere på spørgsmål af equi-analgetika og sikkerhed, som er mest udfordrende ved konvertering fra et opioid til et andet eller ved hjælp af opioider i kombination.

Flere begrænsninger skal bemærkes at fortolke vores resultater. For det første GPRD databasen kun fanger de opioider ordineret af de praktiserende læger, kan vi gå glip af nogle recepter gennem ikke-GP ruter. De sandsynlige virkninger af disse “forpasset opioider” ville være at undervurdere problemet med de komplekse sager, som vil styrke behovet for at uddanne og træne sundhedspersonale. Følsomhedsanalysen herunder den procentdel af GP ordinering i multipel regressionsmodel ikke væsentligt ændrer de vigtigste resultater. Det andet er der ingen ledige til at vurdere behovene i smertelindring og effektiviteten af ​​smertestillende medicin data, som er vigtige for effektiv smertebehandling. Selv om det er rimeligt at antage, at de, der modtog opioid recepter bør være gruppen med høje behov, vil vi ikke være i stand til at bedømme forholdet mellem “flere typer opioider” og resultatet af smertebehandling.

Afslutningsvis denne store skala, populationsbaseret retrospektiv kohorteundersøgelse fundet i løbet af én ud af fire kræftpatienter var komplekse sager; dette viste en generel stigende tendens, men med en lille dukkert omkring den periode, hvor Shipman sagen, en britisk primær pleje læge, der myrdede sine patienter med opioider. Den dukkert væsentligt påvirket korrelationen af ​​komplekse tilfælde med vedvarende stigende baggrund opioid ordination. Multivariat justerede analyse viste også, at komplekse sager overvejende var forbundet med dødsår, ikke andre demografiske og kliniske faktorer undtagen kolorektal cancer. Disse resultater tyder på, at ordination adfærd, snarere end patientfaktorer, spiller en vigtig rolle i flere opioid ordination i slutningen af ​​livet; understreger behovet for træning og uddannelse, der går ud over det velkendt WHO tilgang til kliniske praktikere.

Støtte oplysninger

tabel S1.

Rå prævalens nøgletal (CPR, 95% CI) og justerede prævalens nøgletal (ÅOP, 95% CI) * af faktorer i forbindelse med antallet af typen af ​​stærk smertestillende midler en patient har modtaget i de sidste tre måneder af livet (N = 11.526 ), justering for niveau af opioid omkostninger udgjorde i hvert engelske region **

doi:. 10,1371 /journal.pone.0079266.s001

(DOCX)

tabel S2.

Rå prævalens nøgletal (CPR, 95% CI) og justerede prævalens nøgletal (ÅOP, 95% CI) * af faktorer i forbindelse med antallet af typen af ​​stærke opioider en patient modtaget i de sidste tre måneder af livet (N = 8712 .), baseret på patienter uden henvisning rekord i løbet af de sidste tre måneder

doi: 10,1371 /journal.pone.0079266.s002

(DOCX)

Tak

protokollen blev godkendt af den uafhængige videnskabelige rådgivende udvalg (ISAC) i Almen praksis Forskningsdatabase (GPRD, 09_035). Adgangen data blev givet under MRC licens.