PLoS ONE: Forebyggelse Komplikationer fra højdosis Rate brachyterapi ved behandling Mobile Tongue Cancer via anvendelse af et Modular Lead-Foret Spacer

Abstrakt

Formål

For at påpege de fordele og ulemper ved høj dosishastighed brachyterapi i behandlingen af ​​mobile tungen kræft og angive den kliniske betydning af modulære bly-foret afstandsstykker ved anvendelsen denne teknik til patienter.

Metoder

først er alle grundlæggende trin til at konstruere den modulære spacer vist. For det andet, vi simulere og evaluere dosishastigheden reduktion til en bred vifte af spacer-konfigurationer.

Resultater Salg

Med stigende afstand til kilden absorberede doser faldet betydeligt. Markant flere afskærmning blev opnået, når bly blev tilføjet til afstandsstykket og denne effekt var mest udtalt på kortere (dvs. mere klinisk relevant) afstande til kilden.

Konklusioner

Det modulære spacer er en vigtig Ud over de planlægnings- og behandling stadier af mobile tungen kræft ved hjælp af HDR-ISBT

Henvisning:. Murakami S, Verdonschot RG, Kakimoto N, Sumida i, Fujiwara M, Ogawa K, et al. (2016) Forebyggelse Komplikationer fra højdosis Rate brachyterapi ved behandling Mobile Tongue Cancer via anvendelse af et Modular Lead-foret Spacer. PLoS ONE 11 (4): e0154226. doi: 10,1371 /journal.pone.0154226

Redaktør: Qinghui Zhang, North Shore Long Island Jewish Health System, UNITED STATES

Modtaget: Januar 21, 2016 Accepteret 11. april 2016 Udgivet: 29 April, 2016

Copyright: © 2016 Murakami et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Alle relevante data er inden papiret (S1 Appendiks)

finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Ifølge en rapport fra World Health Organization (WHO) er der en markant stigning i de incidensrater for oral cancer i forskellige lande og regioner [1], og det er blevet fremskrevet, at i USA alene mellem 2010 og 2020 årligt ca. 3,6 til at 4.4 milliard dollar vil blive brugt på behandling af hoved- og halskræft [2]. Inden for hoved og hals regioner, carcinoma af tungen er en af ​​de mest almindelige typer af kræft i mundhulen [3]. Ved behandling af denne særlige form for kræft interstitiel brachyterapi (ISBT) er en vigtig behandlingsmulighed, da det i høj grad kan bevare tungen funktion og mobilitet (i forhold til andre behandlingsmuligheder). Inden ISBT kan foretages en opdeling mellem Low-Dose Rate (LDR) og High-Dose Rate (HDR) behandlinger. Den væsentligste forskel mellem de to typer er, at for LDR-ISBT lavere doser (60 mGy /minut) anvendes i en længere periode (ca. 6-7 dage), mens HDR-ISBT anvender en højere dosering (1200 mGy /minut) for en meget kortere periode (10 gange varig omkring 5 minutter hver). Det er blevet anslået, at det globale marked for brachyterapi har nået en værdi på omkring US millioner $ 680 i 2013, hvor der både LDR- og HDR-ISBT segmenter tegnede sig for omkring 70% [4].

Selvom LDR -ISBT er almindeligt anvendt til behandling af mobile tungen kræft, går HDR-ISBT har visse fordele. For eksempel er varigheden behandling for hver session drastisk reduceret (hvorimod LDR-ISBT patienter nødt til at bære de radioaktive implantater under hele behandlingsperioden). En anden fordel ved HDR-ISBT er, at på grund af det faktum, at den beskæftiger fraktioneret bestråling cancerceller er beskadigede imidlertid normale celler er mere bevaret sammenlignet med behandlinger, der anvender en kontinuerlig bestråling regime. Derudover kan mængden af ​​stråling udsat for det medicinske personale for LDR-ISBT (fx på grund af indledende indsættelse og periodisk inspektion af implantaterne) undgås. Imidlertid et problem med HDR-ISBT er, at selv om det har den fordel, at realiseringen af ​​en højere dosis lokalt til et specifikt mål for en kort tid, de til-være-bestrålede områder er normalt i umiddelbar nærhed af gingiva og underkæben (som tungen carcinomer opstår typisk ved den laterale grænse af tungen). Disse regioner er blevet vist at være følsomme over for dosishastigheden af ​​stråling endda op til det punkt, at der kan opstå alvorlige komplikationer som osteoradionekrose eller osteomyelitis [5]. For eksempel er det blevet vist, at patienter, der fik en total dosis på mere end 50-60 Gy har en større chance for at udvikle mandibulære knogle komplikationer [6]. Derudover er det blevet rapporteret, at disse komplikationer er endnu mere udbredt, når EBRT (strålebehandling ved ekstern bestråling) anvendes som en kombination behandling [7,8]. En anden undersøgelse viste, at forekomsten sats for osteoradionekrose er relativt høj. Omkring 8,2% af patienterne taget fra en stor stikprøve (N = 830) dokumenterer en 30-årig periode (dvs. mellem 1969 og 1999), der vises osteoradionekrose til en række grader [9]. Derudover en nylig undersøgelse [10] angives en gennemsnitlig vægtet prævalens på 5,3% for osteoradionekrose efter brachyterapi baseret på en meta-analyse af flere undersøgelser offentliggjort mellem 1990-2008.

For at undgå alvorlige komplikationer såsom osteoradionekrose, som er blevet rapporteret at være yderst smertefuldt for patienter [7,11], skal dæmpes mest muligt dosen på normalt væv. Dette kan opnås ved at øge afstanden mellem bestråling kilden og underkæben ved hjælp af en “spacer” (en protese typisk fremstillet af harpiks eller silicium aftryksmateriale placeret mellem underkæbe og tungen). Det er blevet vist, at når tykkelsen af ​​afstandsstykket forøges til 10 mm stråledosis kan reduceres med omkring 65% eller mere for både radium og iridium behandlingsregimer hjælp LDR-ISBT [7,12]. Derudover Obinata et al. [13] i en klinisk undersøgelse med LDR-ISBT konstateret, at 18,2% af patienterne, der har en spacer mindre end 10 mm tyk udviklede osteoradionekrose hvorimod når afstandsstykket var minimalt 10 mm tyk typisk ikke osteoradionekrose forekom. I alt, synes det rimeligt at antage, at jo tykkere spacer jo mere stråling dæmpning opnås.

Dog er rummet mellem tungen og underkæben ret begrænset (også afhængig af tumorstørrelse) og i flere eksperimentelle og kliniske undersøgelser af lav dosis-rate radioisotoper [14-16] er det blevet foreslået, at afstandsstykker under anvendelse indlejrede metaller kendt for deres Strålingsbeskyttende egenskaber (dvs. med et højt atomnummer) være gavnligt for yderligere at reducere bestråling eksponering uden at forøge tykkelsen til upraktiske proportioner. Men til dato den mest udbredte spacer type behandling tungen kræft med interstitiel brachyterapi stadig, at være den uafskærmede akryl harpiks spacer (f.eks [17-19]) og til vores bedste viden, har der ikke været nogen rapport, der vurderer betydningen af ​​modulære afstandsstykker, der skal anvendes i HDR-ISBT.

er derfor Formålet med dette papir til at vise, hvordan modulære afstandsstykker med metal afskærmning kan let konstrueres ud fra egnede dentale materialer og påpege deres kliniske betydning. Endvidere viser vi, hvordan modulopbygget afstandsstykker kan anvendes i en medicinsk indstilling, startende med planlægningen behandling (ved anvendelse af 3D-CT), hvordan metal afskærmning kan påføres efter planlægningsstadiet, og hvordan disse afstandsstykker kan anvendes i den fase, behandling for mobil tungen kræft ved hjælp af HDR-ISBT.

Materialer og metoder

opførelsen af ​​den modulære spacer består af flere trin afbildet i figur 1. først er en tænder arch indtryk taget ved hjælp af et alginat indtryk materiale (COE alginat; GC America Inc., Chicago, IL, USA) almindeligvis anvendes i tandplejen (BC; 1 minut) og en gipsmodel er konstrueret af buen indtryk (DF, 1 time).

Efterfølgende ark-typen light foto-polymerisation hærdet harpiks (Splint-resin LC; GC Corporation Ltd, Tokyo, Japan; effektive atomnummer på 12,5 med en densitet på 1,2 g /cm3) almindeligt anvendt i tandplejen tilsættes til gips model (G; dvs. tand del; 1 minut) og er hærdet med et let hærdning (H; 5 minutter). Det næste trin er at tilføje harpiks til den laterale del af afstandsstykket (1 minut) med en efterfølgende lyshærd (5 minutter), som vil danne barriere mellem tungen og underkæben (I-J). Dernæst vil en rille blive boret i den laterale del (K-l; 5-10 minutter), som senere vil holde afskærmning materiale (f.eks bly med et atomnummer på 82 og en massefylde på 9,8 g /cm3). På dette tidspunkt afstandsstykket er klar til at blive anvendt til 3D CT planlægning. Når planlægningen er færdig den krævede mængde af afskærmning materiale vil blive indsat og harpiks vil blive føjet til toppen med efterfølgende lyshærdende (M-N; 5 minutter), som vil resultere i det endelige produkt (O). Hvis afstandsstykket kræver yderligere justering, harpiks (og /eller afskærmning) kan let tilføjes eller fjernes fra afstandsstykket under selve planlægningen eller behandling session. I tilfælde den behandlende læge vælger at bestille den modulære spacer fra en dental værksted (i stedet for at producere det på stedet) er det stadig muligt og let at udføre de sidste trin (MO, fig 2) på stedet i stedet for at sende afstandsstykket tilbage til værkstedet (som normalt tager lang tid) at forsegle rillen holder afskærmning materiale (se figur 2).

Dose Rate Reduction Vurdering for Modular Spacer Ifølge TG-43

for at vurdere dosis nedsættelse for en bred vifte af potentielle konfigurationer vi udført en række computersimuleringer. Vi arrangeret først en HDR strålingskilde (Iridium-192) i enten en enkelt eller dobbelt plan (for store tumorer). Efter Tsai et al. (6) og Kakimoto et al. [20], som rapporterede, at 50-60 Gy ville være den maksimale dosis, sætter vi 60 Gy på 5 mm forskudt fra den laterale kilde. Vi simulerede den absorberede dosis ved 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 mm afstand fra den laterale kilde kombineret med en varierende bly tykkelse (0-5 mm). Salg

absorberede dosisberegninger er baseret på de matematiske formler, der er beskrevet i protokollen “Task Group No. 43 for Ir-192 kilder” (TG-43) af den amerikanske sammenslutning af Fysikere i medicin [21,22]. Vægtene af alle kilder dvæle blev udvidet med geometrisk optimering [23] for at gøre distributionen dosis homogen. De opholdstider blev beregnet til at opnå referencepunktet givet en recept dosis på 60 Gy. Med hensyn til den svækkede dosis gennem bly blev en halv-værdi-lag på 3 mm anvendes til den ledende materiale [24]. Andre regioner undtagen for bly blev antaget at være i vand, ved beregning af absorberede dosis.

Resultater

Som forventet fandt vi, at når bly blev tilføjet betydeligt mere afskærmning blev opnået og absorberes doser faldt dramatisk (se figur 3; højre rude). Denne effekt var mest udtalt på kortere afstande til kilden. For eksempel, for den korteste afstand mellem underkæbe og referencepunktet (fx 10 mm fra kilden eller 5 mm fra 60 Gy referencepunktet) den dosisreduktion kan gå fra 51,2% (30,7 Gy) i 60 Gy dosis på referencepunkt for Pb-0 (hvilket indikerer en 5 mm modulært spacer uden bly afskærmning) til 40,7% (24,4 Gy), hvis 1 mm bly afskærmning ville være blevet anvendt med 4 mm harpiks spacer (2 mm harpiks på begge sider).

Dose Rate Reduktion vurdering baseret på Monte Carlo (MC) Simuleringer

for yderligere at validere TG-43 resultater, vi også gennemført en Monte Carlo simulering [25] til at estimere den simulerede foton energi absorption ved hvert målepunkt med de samme konfigurationer. I vores simuleringer blev data vedrørende den specifikke foton interaktion tværsnit afledt af [26,27], dataene for den relative sandsynlighed og energien til at generere gammastråler fra Ir-192 blev refereed til en radioisotop database [28] og antallet af genererede gammastråler (histories) blev ~ 1,0 x 10 ^ 8. Resultaterne af MC simuleringer kan ses i figur 3 (venstre rude) såvel som i tabel C i S1 tillæg. En Welch to stikprøver t-test viste, at de ikke var statistisk forskellig fra de tidligere TG-43 simuleringer, t (152,3) = 1,29, p = 0,2.

Diskussion

Ved behandling tungen karcinom, høj dosis-rate interstitiel brachyterapi (ISBT) er en vigtig behandlingsmulighed. Typisk ISBT administrerer en dosis af en særlig styrke lokalt til en til-være-bestrålet mål. Imidlertid kan underkæbe og gingiva som følge af deres nærhed til bestrålingen stedet uforvarende også modtage en del af denne dosis. Dette kan føre til alvorlige komplikationer såsom osteomyelitis og endda osteoradionekrose. Denne artikel omhandler, hvordan man konstruere en modulopbygget spacer, der kan bruges til behandling af tungen carcinoma hjælp HDR-ISBT.

Vi startede ved at angive de grundlæggende trin, der er nødvendige for at konstruere den modulære spacer og efterfølgende vurderet dens effektivitet i dæmpning doseringen med underkæben. Resultaterne antyder, at denne type spacer reducerer dosis modtaget af underkæben signifikant og giver mulighed for en lang række konfigurationer, der skal anvendes i et klinisk miljø. Konstruktion af en spacer i en modulær måde er ikke kun hurtig (samlet opførelse tid er mindre end 2 timer), men også kan lægerne hurtigt at tilpasse sig en lang række kliniske tilstande ved at manipulere rækken af ​​tykkelsen af ​​selve afstandsstykket er tykkelsen af harpiksen og tykkelsen af ​​blyafskærmning. Tag for eksempel en ekstrem situation, hvor der er næsten ingen plads mellem underkæbe og tungen på grund af overdreven tumorstørrelse. I sådanne ekstreme tilfælde er det ofte valgt at ikke gennemføre en spacer. Men med et modulært spacer er det teknisk muligt at skabe en lille 5 mm spacer med 2 mm harpiks på hver side i besiddelse af en 1 mm bly skjold i rillen. Derfor vil en lille modulopbygget spacer med en 1 mm bly skjold være stærkt anbefales, da det i høj grad vil dæmpe den absorberede strålingsdosis af underkæben i forhold til en spacer-mindre situation.

Effektiviteten af ​​at tilføje metal afskærmning til klinisk afstandsstykker blev undersøgt i 1994 af Fujita et al. [14], som ved hjælp af Lipowitz-metal (2 mm) indlejret i en fast spacer opnået markante effekter reduktion dosis mellem metal lined- og uforet harpiks afstandsstykker i en eksperimentel og klinisk undersøgelse, der bruges lave dosis sats radioisotoper. Selvom både radium og iridium bestråling kilder der var betydelige reduktioner dosis, effekten var mest udbredt for iridium mest sandsynligt på grund af dens svage gammastråler energi emission [12,14].

En forskel mellem Fujita et al. og den aktuelle undersøgelse er, at deres spacer sandsynligvis er beregnet til at blive anvendt i LDR-ISBT hvori overstående 3D CT planlægning er ikke så centralt som i HDR-ISBT (som radioisotopen typisk ikke kan nøjagtigt indstillet i den planlagte placering). Derudover deres spacer indebærer anvendelse af Lipowitz-metal (alias Woods metal), som har den fordel, at et relativt lavt smeltepunkt (70C) der gør det let at håndtere som en smeltende facilitet ikke nødvendig. Imidlertid Lipowitz-metal har også visse betydelige ulemper såsom den kendsgerning, at det indeholder cadmium, og som er yderst giftigt (selv i spormængder). En anden fordel ved at bruge bly er dens højere atomnummer, der leverer højere beskyttelse mod bestråling. Bly er også billigere og blødere end Lipowitz-metal og som de fleste stråling behandlingsfaciliteter har en bly-smeltende enhed vi valgt at bruge bly i kombination med vores modulære spacer.

Det er også vigtigt at påpege, at i Fujita et al. ([14], p.592) kan det ses, at de relative priser dosisreduktion (DRR) ikke er ens for hver patient (nogle patienters DRR afviger højst 15%). Dette indikerer, at nogle patienter kan have gavn af yderligere afskærmning hvorimod standard afskærmning kan være tilstrækkeligt til andre. Disse data blev erhvervet ved hjælp termonuminiscente Dosimetri stænger (TLD stænger) til at måle den absorberede dosis og de foranstaltninger, der er rapporteret i den nuværende papir passer godt sammen med dem. For eksempel, når man sammenligner en uskærmet harpiks spacer på 15 mm fra kilden (dvs. 10 mm fra lateral referencepunkt) værdien faldt fra 60 Gy til 20,1 Gy (~ 66,5% reduktion) i vores data. Dette svarer nøje ~ 66% dosisreduktion sats rapporteret i figur 3 i Fujita et al. ([14] s. 591) ved hjælp af faktiske TLD stænger. Tilsvarende, når tilsætning af 2 mm af bly afskærmning på denne afstand den absorberede dosis faldt til 12,7 Gy (~ reduktion 79% dosis) i vores simulering svarende til ~ 75% dosisreduktion på Fujita et al. [14] opnås (som de brugte en anden afskærmning materiale, dvs. Lipowitz metal under forskellige forhold, antallet er ikke ligefrem lignende). Se tabel AC i S1 Appendiks (og figur 3) for alle de oplysninger, der indeholder vores dosis beregninger absorberet, deres reduktioner og virkningerne af bly og enkelte eller dobbelte plane kilder (bemærk, at dobbelt-plane kilder fordeler dosis over en større overflade og har derfor generelt lavere værdier end single-fly kilder).

Selv om denne konklusion er klar, er det overraskende, at nogle papirer der beskæftiger sig med ISBT og karcinom i tungen rapporteret at have brugte bly-foret modulære afstandsstykker. De fleste rapporter om LDR-ISBT indebærer en harpiks-only [17] eller bly-kun spacer (f.eks [29,30]), og dette mønster er ens for HDR-ISBT (f.eks [31,32]).

Vi mener, at ved at bruge en modulær spacer der er meget at vinde både i planlægnings- og behandling etaper. For eksempel, en 10 mm harpiks kun spacer, selv om at yde en tilfredsstillende beskyttelse til en vis grad [13], er klart overgået af en bly-foret modulære spacer i form af den absorberede dosis ved underkæben (se vores skøn i resultatafsnittet og Borde AC i S1 appendiks). Derudover kan underkæbe bly skjolde producere forskellige bivirkninger af at have bly (en toksisk forbindelse) i mundhulen, selv når det anvendes i et begrænset tidsrum. Derudover den særlige karakter af grænsefladen mellem vævet og overfladen af ​​bly er vigtigt på grund af potentiel sekundær scatter stråling fra overfladen af ​​en bly-kun spacer. Derfor er det mere fordelagtigt at skabe en vis afstand som til stede i den aktuelle modulære spacer (fx når omslutter føringen ind i harpiks).

Brug af modulære spacer i klinisk praksis

I dag , behandling planlægning (især i HDR-ISBT) er stærkt afhængig 3D CT-billeder, som er blevet uundværlig for at vurdere den enkelte justering og optimering af fordelingen for hver patients bestråling site [23,33,34] dosis. Et punkt af bekymring er, at metaller med høje atomnummer (såsom bly eller Lipowitz-metal) producerer store metal artefakter på 3D CT-billeder (dvs. på grund af scatter, stråle hærdning, og foton sult; fx [35,36]). Dette skaber vanskeligheder for planlægning behandling, hvis afskærmning enheder såsom brugerdefinerede designet mandibulære bly skjolde [29] eller ikke-modulær (fx færdiglavet) afskærmede afstandsstykker er involveret i planlægningen og behandling. Ideelt set bør afstandsstykket allerede være til stede, når du bruger 3D-CT planlægning, som bør tages dets størrelse og placering i betragtning for at fastslå den nøjagtige dosis fordeling for de til-være bestrålede steder (se figur 4).

Derfor bruger den aktuelt beskrevne modulære spacer kan man først bestemme den passende størrelse af spacer, dens harpiks tykkelse og afskærmning faktor i henhold til hver enkelt patients omstændighed. Derefter oprette afstandsstykket (eksempelvis efter protokollen tilvejebragt i dette papir), udføre forbehandling 3D CT planlægning (med uskærmet spacer til stede), og til sidst tilsættes den nødvendige mængde af afskærmning materiale, før behandlingen. På denne måde alle fordelene fra præcis 3D-CT dosis-fordelingsmæssige planlægning bevares samtidig holde tilstrækkelig beskyttelse af underkæben på grund af den modulære afskærmning.

Den modulære spacer er velegnet til både lav dosis (LDR) og høj dosishastighed (HDR) ISBT. For eksempel i LDR-ISBT patienter får en lille del af den strålingsdosis i lang tid (for eksempel kontinuerligt i over en uge). I denne situation patienter skal bære spaceren konstant, hvilket er ganske ubehageligt og til skade for mundhygiejne. Derudover medicinsk personale også er udsat for stråling, og patienter isoleres fra deres omgivelser for en betydelig mængde tid. I denne situation typisk tyndere afstandsstykket den mere komfortabel behandlingen er for patienten. Ved at tilføje metal afskærmning til den modulære spacer tilstrækkelig dæmpning dosis kan opnås samtidig holde afstandsstykket komfortable. Omvendt for HDR-ISBT patienten vil modtage en meget højere dosis for en kortere tid. I dette tilfælde komfort er noget mindre vigtig som bestrålingstiden er meget kortere (fx 5 minutter per session). Derfor kan en tykkere spacer med øget afskærmning blive valgt for at opnå mere beskyttelse for en kort periode.

Study begrænsning

Vi er begyndt at gennemføre den modulære spacer i 14 patienter i vores hospital startende fra to år siden. Selv om disse patienter blev observeret for en forholdsvis kort periode, både sent (ca. 2 år) og akutte komplikationer (såsom rødme, erosion, og sår i gingiva) er ikke blevet observeret til dato.

Men , vil det tage tid (5-10 år) for at se de faktiske kliniske resultater af denne spacer ud fra dens afskærmning effekter fra osteoradionekrose (som denne betingelse normalt tager år at udvikle), men den absorberede dosis skøn er meget opmuntrende og nøje følge TLD data fra Fujita et al. [14].

Konklusion

Vi mener, at et modulært afstandsstykke (giver mulighed for indsættelse eller fjernelse af metal afskærmning på stedet samt yderligere brugerindstilling af harpiks) udgør en væsentlig forbedring i forhold til bly -Kun eller harpiks-eneste ikke-modulære afstandsstykker. Selvom de positive punkter for metal-foret afstandsstykker allerede blev indført omkring 20 år siden [13] de er stadig ikke i almindelig praksis under behandlingen af ​​tungen carcinom. Fordelene alligevel er meget klare: Først og fremmest den modulære spacer er ikke alt for kompliceret at konstruere og byggeprocessen overordnede tager mindre end 2 timer. For det andet giver mulighed for on-site modifikation uden den strenge nødvendighed at returnere det til en dental værksted (hvilket ville tage tid). Dette bliver vigtigt for eksempel når patienternes omstændighederne ændrer uventet under behandlingen. Endelig giver vigtige muligheder for planlægning (3D-CT) og behandlingsprocesser (fx bred vifte af størrelser), som ikke er muligt ved at anvende harpiks-only eller bly-only afstandsstykker. Endelig modulære bly-foret afstandsstykker giver fremragende beskyttelse mod bestemte skadelige bivirkninger af ISBT og derfor bidrage til at forebygge alvorlige komplikationer såsom osteomyelitis og osteoradionekrose.

Som konklusion, den modulære spacer er et vigtigt supplement til de tilgængelige værktøjer for planlægning og behandling af mobil tungen kræft ved hjælp HDR ISBT og er let anvendelig til brug på en bred skala i behandlingen af ​​tungen kræft.

Støtte Information

S1 Appendiks.

tabel A. TG-43 simuleringer (i Gy) for enkelt /dobbelt plan vedrørende fem bly (Pb) tykkelsesvariationer på forskellige afstande (i mm) fra den laterale kilde. Tabel B. Virkningen af ​​blyafskærmning (baseret på TG-43). Tabel C. Monte Carlo simulationer (i Gy) for enkelt /dobbelt plan om fem bly (Pb) tykkelse variationer på forskellige afstande (i mm) fra den laterale kilde

Doi:. 10,1371 /journal.pone.0154226.s001 Hotel (PDF)