PLoS ONE:? Vil Patienter Benyt Regionalisering af Gynecologic Cancer Care

Abstrakt

Målsætning

Patient chancer for helbredelse og lindring for en række maligniteter kan blive stærkt påvirket af plejen ved en behandling hospital. Vi søgte at bestemme virkningen af ​​status volumen og undervisning på patientresultater fem gynækologiske maligniteter:. Endometrie, livmoderhalskræft, æggestokkene og vulva karcinom og uterin sarkom

Metoder

Florida Cancer Data System datasæt blev forespurgt til alle patienter i behandling for gynækologiske kræftformer 1990-2000.

Resultater

Samlet set 48,981 patienter med gynækologiske maligniteter blev identificeret. Endometriske tumorer var den mest almindelige, der repræsenterer 43,2% af hele kohorten, efterfulgt af ovariecancer (30,9%), livmoderhalskræft (20,8%), vulvacancer (4,6%), og uterin sarkom (0,5%). Ved univariat analyse, selv om patienter behandlet ved høje volumen centre (HVC) var signifikant yngre, har nydt godt af en forbedret kortsigtet (30-dages og /eller 90-dages) overlevelse for celleforandringer i livmoderhalsen, æggestokkene og livmoderkræft. Multivariat analyse (MVA), dog ikke kunne påvise signifikant overlevelse fordel for gynækologiske kræftpatienter behandlet med undervisningsfaciliteter (TF) eller HVC. Væsentlige prognostiske faktorer på præsentation af MVA var alder over 65 (HR = 2,6, p 0,01), afroamerikanske løb (HR = 1,36, p 0,01), og avancerede trin (regional HR = 2,08, p 0,01; fremskreden HR = 3,82, p 0,01, henholdsvis). Kirurgi og brug af kemoterapi blev hver signifikant associeret med forbedret overlevelse.

Konklusion

Ingen forskel i patientens overlevelse blev observeret for enhver gynækologisk malignitet baseret på behandling hospital undervisning eller volumen status. Selvom der kan forekomme tilfælde af forbedrede resultater, ville den samlede yderligere regionalisering ikke ud til en væsentlig forbedring af patientens overlevelse

Henvisning:. Brookfield KF, Cheung MC, Yang R, Byrne MM, Koniaris LG (2009) vil patienterne Benyt Regionalisering af Gynækologisk Cancer Care? PLoS ONE 4 (1): E4049. doi: 10,1371 /journal.pone.0004049

Redaktør: Patricia Kissinger, Tulane University, USA

Modtaget: September 5, 2008; Accepteret: November 24, 2008; Udgivet: 6 januar 2009

Copyright: © 2009 Brookfield et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering til at rapportere

konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

til dato undersøgelser om sammenhængen mellem overlevelse og hospital volumen og undervisning status for gynækologiske maligniteter har primært fokuseret på kræft i æggestokkene. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] [10] en systematisk gennemgang af effekten af ​​specialiseret behandling for patienter med ovariecancer fundet nogen påviselig fordel af kirurg specialitet for tidligere stadier af sygdommen, men at kirurgi ved en gynækologisk onkolog resulterede i en 5 til 8 måneder median overlevelse fordel for patienter med fremskredent stadium sygdom. [9], [11] Lignende resultater er blevet rapporteret af undersøgelser udført uden for USA.

2 Mere nylig, men data fra National Cancer Institutes (NCI) Overvågning Epidemiologi og End Resultater (SEER) -bundet Medicare database tyder ingen fordel for æggestokkræft behandlet af gynækologer versus gynækologisk onkolog. [12] samt, SEER-linked Medicare har været brugt til at demonstrere lignende resultater for brug af kemoterapi, når det indgives af medicinske onkologer eller gynækologiske onkologer. [13 ]

Svarende til de nyere studier i kræft i æggestokkene, har undersøgelser undersøger optimale behandling paradigmer for den tidlige fase endometriecancer fundet minimale forskelle i resultater mellem generelle gynækologer og gynækologiske onkologer. [14], [15] undersøgelser om avancerede stadie endometrie kræftpatienter, fokuseret på hospitalet volumen, har foreslået en potentiel overlevelse fordel for visse undergrupper af patienter, såsom ældre, behandlet ved høj volumen centre. [16], [17] til dato, virkningerne af center volumen eller undervisning status på resultaterne af patient med livmoderhalskræft eller vulva kræft eller uterine sarkomer ikke er blevet rapporteret i litteraturen.

i modsætning til seer-bundne Medicare data, oplysninger behandling, herunder kemoterapi, kan bestemmes for alle patienter ved at behandle facilitet i Florida Cancer data System (FCDS), som er godt valideret i fastlæggelsen outcome forskelle og behandling forskelle ved center volumen eller undervisning status. [18], [19], [20], [21], [22] [23] Vi undersøgte derfor FCDS at give indsigt i hele området for gynækologisk onkologi ved undersøgelse de store gynækologiske maligniteter – cervical, ovarie-, endometrie, livmoder sarkom, og vulva kræft – med håb om at vurdere betydningen af ​​behandlingsanlæg på patientresultater.

Metoder

2007 FCDS datasæt blev brugt til at identificere alle indfaldende tilfælde af livmoderhalskræft, ovarie-, endometrie og vulva maligniteter og uterine sarkomer diagnosticeret i staten Florida 1990-2000 . I alt 48,981 tilfælde af gynækologisk cancer blev ekstraheret til analyse (figur 1). Sager med manglende oplysninger for enhver central variabel, dublerede tilfælde karcinomer

in situ

, og sager, der behandles af lokale læger uafhængigt af hospitalet eller ambulant indstillinger plejecenter blev udelukket fra univariate analyse. blev analyseret Incident vulva carcinom og uterin sarkom tilfælde; dog sagsnumre var for lille til at etablere en meningsfuld fortolkning af den univariate femårige overlevelse data. Disse to gynækologiske maligniteter er beskrevet af demografiske, sociale og kliniske karakteristika, og er inkluderet i den multivariat logistisk regressionsanalyse, der blev udført efter at kombinere alle typer af gynækologiske kræftformer.

Medicinske faciliteter blev defineret som TF’er eller ikke-undervisningsfaciliteter (NTF) baseret på anerkendelse som et pædagogisk institution af Sammenslutningen af ​​American Medical Colleges (AAMC). Der er i øjeblikket 11 AAMC anerkendte TF’er i staten Florida. Data fra FCDS blev tabuleret at bestemme antallet af behandlede kræft og kirurgiske resektioner for fem gynækologiske cancertyper (livmoderhalskræft, ovarie-, endometrie, vulva, og uterin sarkom) udføres på hver institution i staten Florida i løbet af undersøgelsen periode.

Medicinske faciliteter blev grupperet i tertiles baseret på antallet af operationer med helbredende hensigt udført i løbet af undersøgelsen periode. Den øverste en tredjedel af institutioner blev klassificeret som HVC, hvoraf den midterste tredjedel som mellemprodukt-volumen centre (IVC), og den nederste tredjedel så lav-volumen centre (LVC). Definitionerne af HVC, IVC, og LVC for livmoderhalskræft, ovarie-, endometrie og vulva kræftformer er vist i figur 1. For uterin sarkom, HVCs drives på et gennemsnit af 5 tilfælde i undersøgelsen periode på 10 år, IVCs drives på et gennemsnit af 3 tilfælde i undersøgelsen 10-årige, og LVCs drives på en gennemsnitlig 1 tilfælde i undersøgelsen 10-års periode.

de mellemstationer kriterier, som FCDS er i overensstemmelse med Surveillance, Epidemiology, og End Resultat (sEER, National Cancer Institute) resumé iscenesættelse og adskiller sig fra den internationale sammenslutning af Gynækologi og obstetrik (FIGO) mellemstationer retningslinjer. I denne undersøgelse, lokal stadieinddeling repræsenterer sygdom, der ikke strækker sig ud over det primære organ, mens de, der har positive lymfeknuder på tidspunktet for resektion blev klassificeret som havende regional sygdom. Dokumentation af fjernmetastaser under peri-operative periode førte til klassificering af ramte patienter som havende fjernt sygdom.

Statistiske beregninger blev udført med SPSS-version 15.0 til univariate analyser og den endelige multivariate regression blev korrigeret for klynger i anlæg ved hjælp af STATA version 8.0.

[24] chi-square testen blev anvendt til gruppe sammenligninger af kategoriske variable og ANOVA blev anvendt til gruppe sammenligninger af kontinuerlige variabler. Samlet overlevelse blev anvendt i stedet for sygdomsspecifikke overlevelse, fordi FCDS databasen indeholder oplysninger kun på den primære dødsårsag. Samlet overlevelse blev beregnet ved at fratrække dødsdagen eller dato for sidste kontakt fra tidspunktet for den første diagnose. Site-specifikke tredive dages og halvfems dages overlevelsesrater og femårige overlevelsesrater blev beregnet ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden. Univariate Cox proportional hazards regression blev anvendt til at identificere demografiske variabler og sygdomskarakteristika signifikant associeret med overlevelse.

Væsentlige variable fra den univariate analyse blev inkluderet i den multivariate regressionsanalyse at bestemme, om facility karakteristika blev forbundet med overlevelse for alle gynækologisk maligniteter. Data om lymfeknuder indeholdt antallet af lymfeknuder dissekeret og hvorvidt lymfeknuder var positive for maligne celler. På grund af co-linearitet af disse variabler, kan kun én af disse variabler indtastes som kovariat i den endelige multivariate regressionsmodel. Vi valgte at indtaste det variable skildrer antal lymfeknuder dissekeret, som vi følte dette er en bedre markør for omfanget af kirurgisk indgreb foretaget på HVCs og TF’er forhold til LVCs og NTFS. Tumor histologi og scene blev kovariater indgået den endelige model til at afspejle sygdommens sværhedsgrad.

Resultater

Behandling ved en undervisning facilitet versus en ikke-undervisning facilitet

Patient demografiske, sociale og kliniske karakteristika.

i løbet af de ti år undersøgte, 10,175 patienter med livmoderhalskræft, 15,131 patienter med kræft i æggestokkene, 21,149 patienter med endometriecancer, 2.273 patienter med vulvacancer, og 253 patienter med uterin sarkom blev identificeret. Demografi, sociale og kliniske karakteristika for hele undersøgelsespopulationen behandlet på TF’er og NTFS er opsummeret i tabel 1. Størstedelen af ​​patienterne i kohorten var kaukasisk (n = 43.653, 89,1%) og ikke-spansktalende (n = 43.901, 89,6% ). For livmoderhalskræft, æggestokkene, og livmoderkræft, blev patienterne behandlet hyppigere ved NTFS, og de personer, der blev behandlet på TF’er var signifikant yngre end dem behandlet i NTFS. Regionale og fjern sygdom blev mere almindeligt behandlet på undervisningsfaciliteter, mens gynækologisk cancer behandlet ved ikke-undervisningsfaciliteter blev mere almindeligt lokaliseret sygdom.

overlevelse.

Kaplan-Meier plot sammenligne generelle overlevelse ved TF og NTF er vist i figur 2 for (a) livmoderhalskræft, (b) ovariecancer, (c) endometriecancer, (d) uterin sarkom, og (e) vulvacancer. Femårige overlevelsesrater for patienter diagnosticeret med livmoderhalskræft, æggestokkene og endometriecancer på TF og NTF er opsummeret i tabel 2. De femårige overlevelsesrater for kohorten diagnosticeret med livmoderhalskræft var 61,7%, for kohorten diagnosticeret med kræft i æggestokkene var 39,5%, og for kohorten diagnosticeret med endometriecancer var 67,3%. Som alder steg for patienter diagnosticeret med alle gynækologiske kræftformer, femårige overlevelsesrater faldet. For livmoderhalskræft og kræft i æggestokkene, fem år overlevelsesrater ved univariat analyse var signifikant større for patienter behandlet på TF’er forhold til dem behandlet på NTFS (63,9% versus 60,9% og 43,9% mod 38,8%; p 0,01, henholdsvis). Blandt patienter diagnosticeret med livmoderhalskræft, tredive dages og 90-dages kirurgiske dødelighed var signifikant større ved NTFS forhold til TF’er (p = 0,04).

Behandling ved høj volumen versus lav -VOLUME centre

Patient demografiske, sociale, og kliniske karakteristika.

Demografi, sociale og kliniske karakteristika for hele undersøgelsespopulationen behandlet på HVCs, IVCs, og LVCs er opsummeret i tabel 1. for alle typer af kræft, individer behandlet på HVCs var signifikant yngre end dem behandlet på IVCs eller LVCs. For livmoderhalskræft, IVCs behandlet mere regionalt fremskreden sygdom i forhold til HVCs og LVCs, men HVCs tendens til at behandle patienter med mere dårligt differentieret kræft. For ovariecancer, IVCs behandlet mere regionalt fremskreden sygdom, men HVCs tendens til at behandle patienter med mere dårligt differentieret kræft. For endometrie og vulva kræftformer, HVCs behandlet mere regional og fjern sygdom og havde tendens til at behandle patienten med dårligere differentieret kræft. For uterine sarkomer, IVCs behandlet mere fjern stadie sygdom i forhold til HVCs og LVCs, men HVCs tendens til at behandle patienter med mere dårligt differentieret kræft.

Survival.

Kaplan-Meier plot sammenligne samlet overlevelse på HVCs, IVCs, og LVCs er vist i figur 2 for (f) livmoderhalskræft, (g) ovariecancer, (h) endometriecancer, (i) uterin sarkom, og (j) vulvacancer. Femårige overlevelsesrater for patienter diagnosticeret med livmoderhalskræft, æggestokkene og endometriecancer hos HVCs, IVCs og LVCs er opsummeret i tabel 2. For livmoderhalskræft, fem-årige overlevelsesrater var signifikant større for patienter behandlet på HVCs forhold til dem behandlet på IVCs eller LVCs (64% versus 61,3% versus 59,5%; p 0,01). Tredive dages og halvfems dages kirurgiske dødelighed var signifikant lavere for patienter behandlet på HVCs sammenlignet med IVCs eller LVCs (p 0,01).

For kræft i æggestokkene, univariat analyse viste, at 5-års overlevelsesrater var signifikant større for patienter behandlet på HVCs forhold til dem behandlet på IVCs eller LVCs (42,2% mod 40,4% mod 36,2%; p 0,01). Tredive dages og 90-dages kirurgiske dødelighed var signifikant lavere for patienter behandlet på HVCs forhold til IVCs eller LVCs. For endometriecancer, univariat analyse viste 5-års overlevelsesraten var signifikant større for patienter behandlet på IVCs forhold til HVCs eller LVCs. Tredive dages kirurgiske dødelighed var signifikant lavere for patienter behandlet på HVCs forhold til IVCs eller LVCs.

Multivariate Analysis.

Resultaterne af den multivariate analyse, herunder alle fem gynækologiske maligniteter ved hjælp af en Cox regressionsmodel justeret for clustering effekter er opsummeret i tabel 3. Cox regressionsmodeller justering for clustering virkninger blev også skabt separat for hver malignitet, med ingen forskel i overlevelse set for patienter behandlet på TF’er versus NTFS, eller HVCs versus LVCs. En forkortet regressionsmodel for hver kræft type er vist i tabel 4. TF status og hospital volumen status var ikke signifikante prædiktorer for overlevelse for gynækologisk malignitet. Uafhængige prædiktorer for overlevelse for alle gynækologiske maligniteter undersøgt i den 10-årige periode var diagnosen kræft i æggestokkene, alder 40 år, afrikansk-amerikanske race, Medicaid betaler status, lymfeknude undersøgelse, tumor fase, tumor kvalitet, kirurgisk udryddelse, kemoterapi behandling, og mangel på strålebehandling.

i forhold til patienter diagnosticeret med livmoderhalskræft, kræft i æggestokkene patienter havde en 13% øget risiko for død i løbet af undersøgelsen 10-års periode. Gynækologisk cancer patienter i alderen 41-65 år havde en 52% øget risiko for død (HR = 1,52, p 0,01) og patienter ældre end 65 år haft en 261% øget risiko for død (HR = 2,61, p 0,01) sammenlignet med patienter yngre end 40 år. Afrikansk-amerikanske patienter diagnosticeret med gynækologiske maligniteter var 36% mere tilbøjelige til at dø (HR = 1,36, p 0,01) i undersøgelsen periode på 10 år i forhold til kaukasiske patienter. Medicaid patienter var 29% mere tilbøjelige til at dø af en gynækologisk malignitet i undersøgelsen periode på 10 år (HR = 1,29, p 0,01) sammenlignet med privat forsikrede patienter. En nedsat risiko for at dø af gynækologisk malignitet blev fundet, når lymfeknuder blev undersøgt sammenlignet med når de ikke blev undersøgt. Denne effekt viste en dosis-respons-sammenhæng, med reduktion yderligere risiko, når flere noder blev undersøgt. Patienter med gynækologisk cancer var 2,08 gange større sandsynlighed for at dø, når de havde regionalt fremskreden sygdom (HR = 2,08, p 0,01) og 3,82 gange større sandsynlighed for at dø, når de havde fjernt iscenesat sygdom (HR = 3,82, p 0,01) sammenlignet med patienter med lokaliseret cancer.

Mere dårligt differentieret gynækologisk cancer varslede en dårligere prognose, som blev observeret en øget risiko for død i undersøgelsen 10-års periode hos patienter med moderat og dårligt differentierede maligniteter sammenlignet med patienter med vel- differentierede tumorer. Patienter med en gynækologisk malignitet var på en 57% øget risiko for død (HR = 1,57, p 0,01), hvis de ikke blev behandlet kirurgisk, sammenlignet med patienter, der blev behandlet kirurgisk for deres kræft. De patienter, der ikke fik kemoterapi behandling var på en 8% øget risiko for død (HR = 1,08, p 0,01) sammenlignet med patienter, der blev behandlet med kemoterapi. Patienter, som ikke modtog strålebehandling for deres gynækologisk malignitet havde en 10% nedsat risiko for død (HR = 0,90, p 0,01) sammenlignet med de patienter, som blev behandlet med strålebehandling. Trinvise regressionsmodeller evaluerer effekten af ​​patientkarakteristika, tumor egenskaber og behandling for hver enkelt kræftform ændrede ikke betydningen af ​​resultater (data ikke vist).

Diskussion

Det er blevet påvist at den mediane overlevelse og helbredelse satser for patienter diagnosticeret med visse maligniteter såsom sarkomer af stammen og retroperitoneum og kræftsygdomme opstår i spiserøret og bugspytkirtlen, bliver forbedret, når behandlingen gives i specialiserede centre såsom høj volumen centre (HVC) og undervisningsfaciliteter (TF). [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Heri vi har forsøgt at omfattende bestemmes virkningen af ​​både status hospital volumen og undervisning for inden for gynækologiske maligniteter. Så vidt vi ved dette er den første, og største, studie giver et overblik over hele feltet af gynækologiske maligniteter og virkningerne af hospitalet volumen og undervisning status til dato

De fem maligniteter undersøgte repræsenterer . 98% af alle gynækologiske maligniteter indberettet til FCDS databasen. Flere Cox regression analyser blev modelleret for at identificere eventuelle forskelle, der kan være gået uopdaget. Disse modeller indgår analyse, hvor hver enkelt kræft blev analyseret – livmoderhalskræft, endometrie, og æggestokkene – og en sidste model, hvor alle patienter med en gynækologisk malignitet blev medtaget. Patienter med uterine sarkomer og vulva kræftformer blev udelukket fra den enkelte Cox regression modellering fordi multivariat analyse af disse kræftformer medførte ingen signifikante prædiktorer for overlevelse for nogen af ​​de demografiske, kliniske eller behandling variable. Vi formoder utilstrækkelig stikprøvestørrelse for disse specifikke kræftformer som forklaringen på disse observationer.

Samlet for alle fem gynækologiske maligniteter og separat for livmoderhalskræft, endometrie, og ovariecancer, ingen påviselig fordel for enten høj lydstyrke center eller undervisning status på patientens overlevelse blev observeret. Vi havde ikke fuldstændige data på behandlende læge speciale, hvilket gør det vanskeligt at afgøre, hvad disse resultater betyder angår specifikke udbydere. Notatet var vi i stand til at fastslå, at alle store mængder faciliteter og universitetshospitaler undersøgt i dette studie havde board-certificerede gynækologiske onkologer på personale. Mange af de lav volumen centre ikke har bord-certificeret gynækologiske onkologer på personale, hvilket tyder på, at andre medicinske fagfolk, sandsynligvis generelle fødselslæge-gynækologer eller generelle kirurger, kan have leveret pleje.

Der er flere mulige forklaringer hvorfor vi undlader at finde overlevelse fordele på TF’er eller HVCs. Gynækologisk onkologi fællesskab uddannelse kan være godt standardiseret og patienter, der behandles af disse specialister på NTFS eller LVCs leveres tilsvarende pleje. Desuden gynækologiske operationer – dvs. hysterectomies – er udført for en række andre formål end maligniteter årsager. Generelle fødselslæge-gynækologer og generelle kirurger ofte udbyderne udfører den kirurgiske udryddelse af godartede årsager. Som sådan, disse udbydere kan få den nødvendige tilfælde volumen at blive dygtige med disse procedurer. Medens visse delmængder af patienter kan have gavn af behandling med gynækologiske onkologer, vi fandt ikke beviser for en betydelig overlevelse fordel for patienterne, når de blev behandlet på TF’er eller HVCs.

Mange undersøgelser i kræft i æggestokkene har fokuseret på udbyder speciale type (almindelig gynækolog versus gynækologisk onkolog), snarere end bind, specifikt. Flere undersøgelser har vist, at behandling på specialiserede sygehuse, herunder høj volumen centre med gynækologiske onkologer som udbydere, er mere tilbøjelige til omfatte mellemstationer procedurer, lymfeknude biopsi, “optimale” debulking og kemoterapi efter retningslinier i forhold til ikke-specialiserede sygehuse. [2 ], [3], [4], [5], [6], [8], [9], [13] Mange af disse undersøgelser blev begrænset af brugen af ​​Medicare-linked Surveillance, Epidemiologi, og End Results ( SEER) data, som omfatter kun patienter over 65 år, en variabel vi har vist er en uafhængig prædiktor for dårligere overlevelse resultater. Notatet Woodman et al fandt ingen overlevelse fordel for patienter med ovariecancer behandlet med høj-volumen operatører sammenlignet med lav lydstyrke-operatører; Men de havde mange færre tilfælde til at analysere end i vores kohorte. [10]

I simple regression analysemodeller, fælles i mange effektstudier øjeblikket i litteraturen, antages uafhængighed af hver enkelt patient. Men outcome undersøgelser, hvor hospital volumen eller undervisning status er undersøgt, patienter behandlet inden for den samme facilitet er ikke helt uafhængige. Resultater af patienter behandlet på et anlæg tendens til at være mere ligner hinanden end resultaterne af patienter, der behandles på en helt anden facilitet, et begreb kaldet clustering. [30] Som sådan undersøgelser, der ikke tegner sig for klyngedannelse kan forstærke den statistiske betydningen af ​​forskelle i resultat af udbyder. [24], [30]

Ingen af ​​de kræft i æggestokkene mængder studier, vi kunne identificere i litteraturen, til dato, har tegnet sig for denne særlige fænomen. I første omgang, uden korrektion for klyngedannelse, blev der observeret en signifikant forbedring for patienter med ovariecancer behandlet med undervisningsfaciliteter i vores datasæt. Vi fandt patienter behandlet på et LVC havde en 18% øget risiko for død (HR = 1,18, p 0,001). Tidligere undersøgelser af kræft i æggestokkene regionalisering har gjort lignende observationer. Disse undersøgelser har dog ikke medtaget korrektioner for klyngedannelse fænomen. [1], [2], [3], [4], [6], [7], [8], [9], [10] Efter re-analyse, der tegner sig for klyngedannelse i vores datasæt, vi ikke længere finde en overlevelse fordel for patienter med ovariecancer behandlet ved høj volumen centre. Dette antyder, at korrektioner for klyngedannelse er afgørende i disse typer af undersøgelser så nøjagtige fortolkning af data måske ikke er muligt uden. Som sådan, den rette fortolkning af vores datasæt viser, at nuværende kemoterapi og kirurgiske behandlinger forudsat svarer på alle faciliteter uanset undervisning status eller lydstyrke.

Tidligere undersøgelser af endometriecancer support vores resultater.

[14, 15] Hoekstra et al [14] fandt omkostninger og operative tidspunkter er forøget, når generelle gynækologer deltage i den kirurgiske procedure af patienter med tidlig fase endometriecancer, men perioperative udfald var ens i forhold til procedurer, der udføres fuldstændigt ved en gynækologisk onkolog. I en lille tumor register, Macdonald et al [15] fandt, at sygdomsfri og forårsage-specifikke overlevelse var ækvivalente hos patienter behandlet med generelle gynækologer eller gynækologiske onkologer for tidligt endometrie karcinom. Disse undersøgelser begrænset deres prøve til fase kræft tidligt, mens vi har vist, at uafhængig af scenen, behandling på NTFS og LVCs, med formentlig færre gynækologiske onkologer, ikke giver en overlevelse ulempe. Baseret på disse data, styring af tidligt stadium endometriecancer ved en generel fødselslæge-gynækolog, og måske generelle kirurger, forekommer rimelig, da der ikke er tegn på bedre resultater, når de behandles med en gynækologisk onkolog. Diaz-Montes et al [16] findes blandt kvinder ≥80 år med endometriecancer, var der et fald på 62% i risikoen for 30-dages dødelighed, da de blev forvaltet på høj volumen hospitaler og en reduktion i 44% risiko for 30-dages dødeligheden når forvaltes af høj volumen kirurger. Igen, har denne undersøgelse ikke højde for clustering virkninger, hvilket kan forklare vores forskellige resultater.

FCDS, som i øjeblikket omfatter mere end 2,7 millioner registreringer, er et populationsbaseret register over alle kræfttilfælde diagnosticeret og behandlet i staten Florida, som repræsenterer ca. 6% af den samlede amerikanske befolkning. Selv om det er en glimrende database for sammenlignende resultater analyse, er det ikke uden begrænsninger. Dette omfatter de manglende oplysninger i registreringsdatabasen på husholdningernes indkomst; kan dog oplysninger om forsikring status og løb tjene som en passende proxy for socioøkonomisk status. Vores datasæt heller ikke indeholde oplysninger om co-morbiditet; derfor, de præsenterede data afspejler samlet overlevelse og ikke forårsage-specifikke overlevelse. Andre har vist, at inklusion af co-morbiditet ikke signifikant kan påvirke resultaterne. Eisenkop et al [4] undersøgte effekten af ​​subspecialty uddannelse i gynækologisk onkologi om håndtering af fremskreden kræft i æggestokkene og rapporterede, at fordelingen af ​​perioperative morbiditet blandt patienter med ovariecancer behandlet med subspecialists versus generelle fødselslæge-gynækologer ikke var signifikant forskellig mellem de to grupper . Desuden vi anført, at ambulante patienter med et stort antal af co-morbiditet er mindre tilbøjelige til at rejse længere til regionaliserede centre. [18] Således TF’er eller HVCs ikke nødvendigvis har set sygere patienter og manglen på overlevelse fordel ses på disse faciliteter må ikke være relateret til den generelle sundhed af patienten. I betragtning af, at vi så ikke overlevelse fordel hos patienter regionaliseret pleje efter kontrol for klyngedannelse, er det sandsynligt, at komorbiditet data ikke ville have ændret vores resultater. Endelig opfølgning af patienterne i FCDS er passiv og bestemmes generelt af rapporten fra dødsattest til social sikring datasæt. Dette kan resultere i under-estimering af patientens dødsfald med op til 5%. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29]

Undersøgelser om kræftbehandling i den kirurgiske litteratur tyder visse kræftformer bør behandles på HVCs eller TF’er. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Sådanne undersøgelser har resulteret i en række nationale initiativer til at forbedre leveringen af ​​kræft pleje. American College of Surgeons, gennem udvikling af det nationale Kirurgisk kvalitetsforbedringsprogram (NSQIP), har vist siden 1991, at en systematisk indsamling, analyse og feedback af risikojusterede kirurgiske data, herunder at der på hospitalet mængder, fører til bedre resultater. Selvom vi ikke var i stand til at demonstrere forbedrede overlevelse resultater for gynækologiske maligniteter gennem regionaliseret pleje, kan NSQIP initiativ måling hospitaler kirurgiske resultater og identificere mangler bruges som model for gynækologiske maligniteter, der måtte findes nogle forskelle i regionaliseret pleje. Yderligere undersøgelser af regionalisering af pleje kan tjene til at forbedre overlevelse resultater, ligesom NSQIP har forsøgt at gøre for almen kirurgi og dens subspecialties.

Som konklusion, vi bemærkede forbedrede kortvarig (30-dages og 90-dages ) overlevelse for celleforandringer i livmoderhalsen, æggestokkene og livmoderkræft behandlet på HVCs forhold til LVCs, men ikke på lang sigt (samlet) overlevelse for patienter med gynækologiske malignitet behandlet på HVCs. Efter justering for klyngedannelse effekter, der ikke er en langsigtet overlevelse fordel for gynækologiske kræftpatienter behandlet på et TF’er eller HVCs. Disse resultater tyder på yderligere regionalisering af gynækologisk kræft pleje vil ikke forbedre overordnede resultater patient.