PLoS ONE: Værdien af ​​kontinuitet mellem Primary Care og Kirurgisk Care i Colon Cancer

Abstrakt

Baggrund

Bedre kontinuitet mellem primær pleje og kræftbehandling er afgørende for at forbedre kræft resultater og begrænse kræft omkostninger. En dimension af kontinuitet, vi undersøgt, hvordan regelmæssigt patienter får deres primære pleje og kirurgisk pleje for tyktarmskræft fra samme hospital, og om dette påvirker dødelighed og omkostninger.

Metoder

Brug Surveillance, Epidemiologi, og End Results Program Registry (SEER) -Medicare data, udførte vi en retrospektiv kohorteundersøgelse af fase i-III tyktarmskræft patienter diagnosticeret mellem 2000 og 2009. der var 23,305 fase i-III tyktarmskræft patienter, der fik primær pleje i tidligere år til diagnose og gennemgik operativ pleje for tyktarmskræft. Patienterne blev tildelt til hospitalet, hvor de havde deres kirurgi og til deres primære behandleren største hospital, og derefter klassificeres efter, om disse to hospitaler var ens eller forskellige. Resultater undersøgte var farer for død af alle årsager, subhazard for tyktarmskræft dødelighed, og generaliseret lineær skøn for omkostningerne ved 12 måneder, fra tilbøjelighed score matchede modeller.

Resultater

Fifty-to procent af fase i-III colon patienter fik primær pleje og kirurgisk pleje fra det samme hospital. Primær pleje og kirurgisk pleje fra det samme hospital var ikke forbundet med nedsat alle årsager eller tyktarmskræft dødelighed, men var forbundet med lavere indlæggelse, ambulant, og de samlede udgifter til behandling. Samlede omkostninger forskel var $ 8836 (95% CI $ 2,746- $ 14,577), en reduktion på 20% i alt median udgifter til pleje på 12 måneder.

Konklusioner

Modtagelse primær pleje og kirurgisk pleje på samme hospital, i forhold til forskellige hospitaler, var forbundet med lavere omkostninger, men stadig ligner overlevelse blandt stadie i-III tyktarmskræft patienter. Ikke desto mindre, at sundhedspolitik, som tilskynder til yderligere integration mellem primær pleje og kræftbehandling i orden forbedre resultaterne og mindske omkostningerne vil nødt til at tage den betydelige andel af patienter, der fik sundhedspleje på tværs af mere end ét hospital

Henvisning:. Hussain T, Chang HY, Luu NP, Pollack CE (2016) Værdien af ​​kontinuitet mellem Primary Care og Kirurgisk Care i tyktarmskræft. PLoS ONE 11 (5): e0155789. doi: 10,1371 /journal.pone.0155789

Redaktør: Diane Medved Harper, University of Louisville School of Medicine, UNITED STATES

Modtaget: 10. januar, 2016 Accepteret: April 10, 2016; Udgivet: 24. maj 2016

Copyright: © 2016 Hussain et al. Dette er en åben adgang artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat den oprindelige forfatter og kilde krediteres

Data Tilgængelighed:. Enhver brug af SEER-Medicare data skal godkendes af National Cancer Institute og center for Medicare Medicaid Services gennem indsendelse af en Data Use aftalen. Anmodning om SEER-Medicare data kan gøres på følgende websted: https://healthcaredelivery.cancer.gov/seermedicare/obtain/. Især frigivelse af SEER-Medicare data projektspecifikke og brugerspecifikke; det er, skal alle brugere af de data, identificeres som en del af Data Use aftalen. Brugerne skal have en godkendt ansøgningen for at få adgang til disse filer. Man kan kun få adgang til disse filer, til at arbejde på projektet, som det blev beskrevet i den godkendte ansøgning. Enhver anden analyse skal indsendes som en ny ansøgning med alle de relevante papirer. Intet arbejde kan begynde på en ny mål /projekt, indtil alle godkendelser er sikret (https://healthcaredelivery.cancer.gov/seermedicare/privacy/hipaa.html)

Finansiering:. Denne undersøgelse blev finansieret af en karriereudvikling award til Dr. Pollack fra National Cancer Institute (NCI) og Office of Behavioral og Social Science Research (OBSSR) (K07CA151910), NCI center at reducere Cancer Sundhed Forskelle »EF Networks Program (CNP # U54CA153710) af Johns Hopkins center for at reducere Cancer uligheder, Maryland cigaret Tilbagelevering Fund, og National Heart Lung Blood Institute (NHLBI) Uddannelse Grant 5T32HL007180-38. NCI: https://www.cancer.gov. OBSSR: https://obssr.od.nih.gov. NHLBI: https://www.nhlbi.nih.gov. Maryland Cigaret Tilbagelevering Fund: https://crf.maryland.gov. De finansieringskilder havde ingen rolle i design, analyse, fortolkning, eller skrivning af denne forskning manuskript

Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklæret, at der ikke findes konkurrerende interesser

Introduktion

Forbedring pleje overgange og kontinuitet mellem primærsektoren og speciale pleje er et fokus på reform af sundhedssystemet og vigtigt for at opnå høj værdi kræftbehandling-dvs. pleje, der opnår optimale patientresultater mens indeholder omkostninger [1-3]. Primære behandlere (PCP) rutinemæssigt ansvarlig for kræftscreening; undersøge symptomer, der afslører en kræftdiagnose; indlede henvisninger til onkologisk behandling; styre co-morbiditet for kronisk syge patienter; og at foretage vurderinger patient-centreret til rollen som aggressiv terapi, når rolle behandlingen er usikker, såsom adjuverende kemoterapi i stadie II tyktarmskræft [4-7]. PCP også hjælpe med kræft overvågning under efterladte [4, 5]. Derfor forbedrer kontinuitet i overgangene mellem primær pleje og kræftbehandling kan føre til højere kvalitet og mere effektiv pleje [8].

En faktor, der kan være forbundet med forbedret kontinuitet mellem primær pleje og kræftbehandling er, om disse udbydere er en del af det samme sygehusvæsen. Kræft udbydere der er tilknyttet det samme hospital og arbejder sammen oftere kan stå færre barrierer for at koordinere pleje [9, 10]. Patienter, der får behandling for andre forhold, såsom kroniske sygdomme, fra mere end ét hospital har dårligere resultater, muligvis på grund af dårligere adgang til patientdata og kommunikation udfordringer mellem co-administrerende udbydere [11-14]. Så vidt vi ved, har foreningen mellem patienter, der fik primær pleje og kræftbehandling fra læger tilknyttet det samme hospital og dødelighed eller omkostninger, der ikke er blevet evalueret.

Vi har fokus på kolorektal cancer, den tredje hyppigste årsag til dødelighed af kræft og anden mest kostbare kræft i den amerikanske befolkning [15]. Retningslinjer for lægehjælp stadier I-III tyktarmskræft anbefale rettidig henvisning til operation efter diagnosen at forbedre overlevelsen [7]. Derfor effektivt samarbejde mellem primær pleje og kirurgisk behandling er integreret på tværs af disse tre stadier af tyktarmskræft [16-19]. Uanset diagnosticere læge, næsten halvdelen af ​​patienter med tyktarmskræft se deres PCP mellem diagnose og kirurgi [20]. Endvidere anvendelsen af ​​primære pleje stiger i det første år efter kolorektal cancer diagnose-mest almindeligt for evaluering og behandling af kræft-relaterede komplikationer og humørsvingninger [21]. Halvdelen af ​​læge besøg i året efter kolorektal cancer diagnose er med PCP [22]. Med en tredjedel af tyktarmskræft patienter, der oplever tilbagefald og en overlevelse mindre end to år, tæt opfølgning og koordinering af pleje med en etableret PCP efter resektion af tyktarmskræft kan forbedre resultaterne og mindske omkostningerne [23, 24]. Men utilstrækkelig kommunikation mellem PCP og kirurger er stadig fremherskende [25]. kan eksistere Færre barrierer for kontinuitet og koordinering af pleje, hvis patienterne får både deres primære pleje og kirurgisk pleje fra læger tilknyttet det samme hospital.

Brug cancer- og administrative fordringer data fra USA, undersøgte vi, om scenen jeg gennem III tyktarmskræft patienter, som modtager kirurgisk behandling inden for samme hospital, hvor deres PCP hovedsageligt praksis har forbedret samlet overlevelse, tyktarmskræft specifik overlevelse, og lavere omkostninger tolv-måneders for pleje sammenlignet med patienter, der modtager deres kirurgiske pleje fra en anden hospital. Salg

Metoder

studiepopulation

Brug metode beskrevet tidligere [9, 10], fra Surveillance, Epidemiology, og End Results Program Registry (SEER) -Medicare filer, vi identificerede patienter med tyktarmskræft diagnosticeret mellem 2000 og 2009. SEER-Medicare-filer sammenkæde data fra SEER populationsbaseret kræft registreringsdatabasen, der omfatter ca. 28% af den amerikanske befolkning, at Medicare hævder data; komplet fordringer data er tilgængelige for ca. 93% af patienterne med Medicare i SEER [26].

Af grunde svarende til dem beskrevet tidligere [9, 10], inklusions- og eksklusionskriterier er som følger. Vi inkluderede kun de patienter med stadie I-III tyktarmskræft med kontinuerlig del A og B Medicare dækning i de 12 måneder før og 12 måneder efter deres diagnose dato (figur 1). Patienter blev ekskluderet af følgende årsager: Hvis yngre end 66 på diagnosetidspunktet (som Medicare berettigelse og dermed fordringer data, rutinemæssigt bliver tilgængelig i en alder af 65); hvis indskrevet i en sundhed vedligeholdelse organisation, HMO, i løbet af to år interval (i hvilket tilfælde ville eksistere yderligere krav uden for Medicare); hvis tyktarmskræft blev diagnosticeret ved obduktion eller død; eller hvis diagnosticeret med en anden cancer inden for tolv måneder tyktarmskræft diagnose. Vi ekskluderede patienter, der ikke har en primær pleje besøg i de tolv måneder forud for diagnosen (n = 20.297); ikke opereres for tarmkræft (n = 13.205) eller undergik tyktarmskræft kirurgi over tre måneder efter deres diagnose (n = 1463); havde ikke en identificerbar kirurg leverer operativ pleje (n = 185); og kunne ikke tilskrives til et hospital for enten deres primære sundhedstjeneste eller kirurgisk behandling (se nedenfor, n = 148). Fordi vi var interesserede i patienter, der potentielt kan modtage deres kirurgiske pleje på det samme hospital som den deres PCP blev tildelt, vi udelukkede patienter, hvis PCP-tildelte hospital (se nedenfor) ikke syntes at tilbyde kirurgisk pleje til patienter med tyktarmskræft i vores kohorte (n = 9.419). Mekanismen for missingness af kovarianteffekter data syntes at være helt tilfældigt; derfor, vi yderligere udelukket dem, der havde mangler kovariat information (n = 1978). Den endelige analytiske kohorte bestod af 23,305 patienter.

Foranstaltninger

Resultater.

De primære resultater var død af alle årsager og samlede omkostninger ved pleje på 12 måneder efter diagnose. Overlevelse tid spændte fra datoen for tyktarmskræft diagnose til Medicare dato for død eller en censor datoen den 31. december 2011. Vi beregnede omkostninger som den samlede godtgørelse foretaget på patientens krav-snarere end de samlede afgifter, som kan variere betydeligt mellem udbydere og institutioner-bruger Medicare Provider Analyse og anmeldelse Filer, Carrier krav, og Ambulant Statistisk analyse File [27]. Tyktarmskræft dødelighed var sekundært resultat. Den censor dato for tyktarmskræft dødelighed var December 31, 2009; dødsårsag var ikke tilgængelige efter denne dato.

Udbyder og hospital opgave.

Sammenlignes med publicerede metoder til udbyderen og hospital opgave [9, 10], er den udløsende kirurg og det hospital, hvor den operation blev udført blev identificeret ved hjælp af SEER-Medicare takstkoder. Se S1 Tabel til listen over kirurgiske ICD-9 koder, der anvendes. For primær pleje, vi tildelt patienter til PCP-defineret som praktiserende læger, praktiserende læger, geriatrikere og intern medicin læger uden subspecialty uddannelse-der faktureret for de flere patientens primære sundhedstjeneste besøg i året forud for diagnosen [28, 29 ]. Identifikation af PCP, der leverede pleje i år

før

til diagnose, snarere end året for diagnosen, har været anvendt i tidligere undersøgelser og i forbindelse med kræft resultater [30, 31]. PCP blev tildelt til hospitalet, hvor de var mest sandsynligt, at praksis efter tilgangen i Bynum og kolleger [32]. Specifikt blev PCP tildelt til hospitalet, hvor de faktureret for det meste hospitalsindlæggelse. For PCP, der ikke regningen for nogen hospitalsindlæggelse, blev de tildelt baseret på, hvor antallet af deres patienter blev indlagt. For at øge nøjagtigheden af ​​PCP hospital opgave, ud over at overveje hospitalet fakturering og indlæggelser af deres kræftpatienter, vi desuden brugt Medicare prøve 5% af patienterne ikke-cancer. Vi knyttet disse ikke-cancerpatienter til deres flerhed PCP og deres PCP til hospitaler, anvendelse af den samme algoritme. Således blev PCP hospital opgave baseret på flerhed af PCP s indlæggelse faktureringer /indlæggelser for kræft og ikke-kræftpatienter.

Patienter blev klassificeret som modtager primær pleje og kirurgisk pleje fra det samme hospital, hvis de fik deres drift på samme hospital, hvor deres PCP blev tildelt.

kovariater.

Vi inkluderede kovariater i vores analyse, der er blevet anvendt i lignende undersøgelser tidligere [9, 10] og er tilgængelige i SEER -Medicare datasæt. Patientniveau kovariater inkluderet alder, køn, Medicare selvrapporteret løb (sort, hvid, andet), folketælling tarmkanalen median husstandsindkomst (i kvartiler), året for tyktarmskræft diagnose, Charlson komorbiditet score for de 12 måneder forud for diagnose, urban /landdistrikterne bopæl, og den SEER geografiske område (site), hvor patienten bor. Kræft egenskaber inkluderet tumor kvalitet, tilstrækkelig lymfeknude resektion under kirurgi (≥ 12 lymfeknuder), og kræft underbordets, som blev tilgængelig i 2004 [33]. Læge niveau kovariater omfatter årlige kirurgisk volumen, der blev beregnet ud fra det samlede antal af alle patienter tyktarmskræft (trin I-IV) på hvem Kirurger drives i et givet år [34], og modelleret i kvartiler ( 2, 2, 3 -4, ≥5 tilfælde /år). Hospital niveau kovariater inkluderet National Cancer Institute (NCI) -recognized status af den kirurgiske hospital, akademiske hospital status (om en universitetshospital eller tilknyttet en) og for-profit status (for-profit eller regering /frivillig non-profit) for både kirurgiske og PCP hospital. Vi tabelform den samlede mængde af patienter, som gennemgik kolon resektion ved hvert kirurgisk hospital, som vi kategoriseret i kvartiler (0-129, 130-210, 211-320, 321 sager). [35, 36]

Analyse

Vi udførte multivariable logistisk regression kontrollerer for disse patientgrupper, udbyder og hospital egenskaber anvendt i tidligere undersøgelser [9, 10] for at identificere karakteristika forbundet med patienter, der fik deres primære pleje og kirurgisk pleje på samme eller forskellige hospital (r). Vi modelleret død af alle årsager ved hjælp af Cox proportional hazard og estimeret tyktarmskræft dødelighed bruger Fin og Gray metode for konkurrerende risikofaktorer subhazards, hvor død af andre årsager var en konkurrerende risiko [37]. Vi brugte Grambsch og Therneau test af ikke-nul hældning, for at vurdere proportionale farer antagelse i hele opfølgningsperioden [38].

Forskellen i udgifter til behandling på tolv måneder blev modelleret med generaliserede lineære modeller [39]. Den modificerede Park test guidet udvalg af distributions- og link-funktioner for de generaliserede lineære modeller [40]; vi brugte en gamma varians fordeling og log link til model omkostningsdata. Vi tegnede sig for inflation over tid. Brug af årlige bruttonationalprodukt prisindeks blev alle omkostningsdata oppustet til dollar værdier i 2009 [41].

Svarende til tidligere offentliggjorte tilgange [9, 10], vi brugte tilbøjeligheden-matchede dobbelt robuste regressionsmodeller til estimere både overlevelse og omkostninger. Tilbøjelighed score modeller omfattede alle patient, læge og hospital egenskaber og blev beregnet ved hjælp psmatch2 version 3.0 i STATA [42]. Varians inflation faktorer blev undersøgt for at kontrollere for flere kollinearitet mellem udbyder og hospital egenskaber før optagelse i tilbøjelighed score modeller. Nærmeste nabo 1: 1 matchning med tykkelse på 0,01 med ingen udskiftning optimeret balance af dataene, og blev anvendt til alle udfald regressionsmodeller. For at korrigere for klynger inden for hver PCP-kirurgisk hospital par, generaliserede anslå ligninger (GEE) for cost modeller og robust varians estimering for overlevelse analyse blev anvendt.

For at tjekke for robusthed af vores vigtigste resultater, vi udførte flere følsomhed analyser. Først, vi stratificeret alle vores analyser af kræft scenen. For det andet, vi modelleret analyser kontrollerende for underbordets blandt patienter diagnosticeret i 2004 og fremefter, som blev tilgængelig kræft Substage data i 2004. For det tredje, vi medtaget de patienter, der havde manglende kovarianteffekter data ved hjælp af flere imputering at modellere manglende værdier baseret på alle andre tilgængelige patientinformation . For det fjerde undersøgte vi samlede pleje på seks måneder for vores analytiske kohorte, og omkostninger ved begge seks og tolv måneder, kun blandt de tyktarmskræft patienter, som overlevede seks og tolv måneder efter diagnosen hhv. For det femte kan læge og hospital egenskaber har været ukendt for mange patienter før modtage deres pleje og dermed ikke påvirker deres placering af primær pleje eller kirurgisk behandling; derfor, vi igen kørte vores tilbøjeligheden modeller, herunder kun patientkarakteristika. Sjette, fordi der er vigtige dokumenterede socioøkonomiske forskelle i tyktarmskræft pleje og resultater, vi testede for potentielle interaktioner mellem én versus to hospitalsbehandling med race /etnisk oprindelse, indkomst median folketælling tarmkanalen, og ophold by /land.

I vores endelige følsomhedsanalyse, blandt fase III patienter, der fik medicinsk onkologisk behandling, vi identificeret deres primære medicinsk onkolog i året efter deres diagnose og tildeles hver medicinsk onkolog til et hospital, svarende til den anvendte algoritme PCP-hospital opgave og efter metoder offentliggjort forudgående [9, 10]. I vores tidligere arbejde, fandt vi, at udgifterne til pleje af fase III-patienter tyktarmskræft varierede afhængigt af om deres kirurg og medicinsk onkolog blev tilknyttet det samme eller forskelligt hospital (er) [9]. Vi undersøgte derfor, hvordan antallet af forskellige hospitaler er involveret i en patients pleje-én hospital repræsenterer patienter, hvis primære, kirurgisk og medicinsk onkologisk behandling blev alle tildelt én hospital, og tre hospitaler, der repræsenterer den primære, kirurgisk og medicinsk onkologisk behandling blev alle tildelt til forskellige hospitaler-er forbundet med overlevelse og omkostninger.

Alle analyser blev gennemført med STATA IC 12.1. Data anvendt i denne undersøgelse blev de-identificeret, og betragtes som en begrænset datasæt, som kræver, at efterforskerne underskrive en Data Brug Aftale med SEER-Medicare identificere de specifikke analyser, der vil udføres, og de efterforskere, der vil bruge dataene, før modtagelsen af data. Denne undtagelse giver mulighed for frigivelse af SEER-Medicare data uden forudgående tilladelse fra individuelle patienter [43]. Endvidere vores undersøgelse fået godkendelse fra Johns Hopkins University School of Medicine Institutional Review Board.

Resultater

I vores kohorte af 23,305 trin I gennem III kolon kræftpatienter, 52,2% af patienterne fik deres primær pleje og kirurgisk pleje fra det samme hospital, det vil sige, blev deres PCP primært tilknyttet samme hospital, hvor de modtog operativ pleje (tabel 1). I justerede analyser, patienter, der fik deres primære og kirurgisk pleje fra samme hospital var mindre tilbøjelige til at blive opereret med de laveste volumen kirurger og var mindre tilbøjelige til at gennemgå deres operation på et NCI-udpeget kræft center sammenlignet dem, der modtager pleje fra forskellige hospitaler.

Som vist i figur 2 og 3, var der ingen signifikante forskelle i dødelighed eller tyktarmskræft dødelighed mellem patienter, der fik primær pleje og kirurgisk behandling for tyktarmskræft på samme versus forskellige hospital (r) . Mean ukorrigerede udgifter til pleje på 12 måneder var ca. $ 6000 lavere for patienter, der fik samme hospitalsbehandling ($ 44,722 versus $ 50,707, p 0,001)

Gennemsnitlig follow-up tid:. 4,8 år. Samlet opfølgning tid: 112,820 år. Log rank overlevelse funktion: chi = 0,22, p = 0,52. Test af ikke-nul hældning: p = 0,31

Gennemsnitlig follow-up tid:. 3,7 år. Samlet opfølgning tid: 86,567 år. Log rank overlevelse funktion: chi = 0,10, p = 0,75. Test af ikke-nul hældning:. P = 0,21

tilbøjelighedsscore matchende procedurer førte til væsentlig forbedring og optimal balance tværs kovariater (S2 tabel). Mean skævhed var mindre end 5% på tværs af næsten alle kovariater og det samlede gennemsnitlige bias for alle kovariater faldt fra 5.5 til 1.4 Når tilbøjelighedsscore matching. Tilbøjeligheden score-matchede dobbelt robust Cox proportionel risiko regressions for død af alle årsager, konkurrerende risici subhazard regression for tyktarmskræft dødelighed, og de samlede omkostninger ved pleje på 12 måneder for alle faser kombineres og stratificeret ved scenen findes i tabel 2.

modtagelse primær og kirurgisk pleje fra det samme hospital i forhold til at modtage pleje på forskellige hospitaler blev ikke forbundet med alle årsager (Hazard Ratio 1,04, 95% CI 0,99-1,09), eller tyktarmskræft dødelighed (Subhazard Ratio 1,02, 95% CI 0,97-1,06), når de overvejer alle faser sammen, eller for hver etape separat. Men patienter, der fik primær og kirurgisk pleje fra samme hospital havde signifikant lavere samlede omkostninger end dem, der fik pleje på forskellige hospitaler ($ 8836, 95% CI $ 2,746- $ 14.577). Vi observerede statistisk signifikante besparelser både i ambulant ($ 5991, 95% CI $ 1198 til $ 9986) og hospitalsindlæggelse ($ 1625, 95% CI $ 925 til $ 2250), men ikke udbyder faktureringer for patienter, der fik behandling fra det samme hospital. Ved behandlingen af ​​omkostninger ved fase af tyktarmskræft, omkostningerne forskellen mellem dem, der modtager primær og kirurgisk pleje på det samme hospital i forhold til forskellige hospitaler blev større med højere fase kræftformer: fra $ 2,841 (95% CI $ 523- $ 5683) for trin I patienter til $ 22,197 ($ 5,778- $ 41.088) for stadie III patienter. Vores vigtigste resultater ikke signifikant ændret i nogen af ​​følsomhedsanalyser (S3 tabel), og alle præ-specificerede test af statistiske interaktioner vilkår var også statistisk ikke-signifikant.

Blandt stadie III patienter, jo flere sygehuse involveret i en patients pleje, dyrere pleje uden forskelle i overlevelse (S3 tabel). Omkostninger til dem, der modtager alle deres pleje (primær, kirurgisk og medicinsk onkologisk behandling) på samme hospital var $ 19,297 lavere (95% CI $ 16,013- $ 24,765) end dem, der modtager pleje på to forskellige hospitaler og $ 25,973 lavere (95% CI $ 20,843- $ 31,114 ) end dem, der modtager pleje på tre forskellige sygehuse.

diskussion

Halvdelen af ​​fase i gennem fase III patienter tyktarmskræft modtaget pleje på forskellige hospitaler under deres overgang fra primær pleje til kirurgisk kræftbehandling. Mens vi ikke observere forskelle i enten alle årsager eller tyktarmskræft dødelighed, vi finder signifikante forskelle i de tolv måneder udgifterne til pleje-gennemsnit, 20% lavere median omkostninger ved tolv måneder hos patienter, der fik deres primære og kirurgisk pleje på det samme hospital. Disse resultater rejser vigtige konsekvenser for forsøg på at forbedre kontinuiteten i overgange mellem primær pleje og kræftbehandling, især i fastsættelsen af ​​de aktuelle sundhedsreformer, der søger at udvikle mere integrerede levering modeller for patienter med komplekse sygdom.

En betydelig andelen af ​​patienter skiftede fra deres rutine primære sundhedstjeneste indstilling til et andet hospital for deres kirurgiske kræftbehandling, selvom kirurgisk pleje var tilgængelige på PCP tildelte hospital. Patient co-morbiditet og sværhedsgraden af ​​kræft scenen og kvalitet syntes ikke at påvirke, om patienterne søgte kirurgisk behandling uden for deres placering af primær pleje. I stedet blev karakteristika kirurgen (volumen) og den kirurgiske hospital (NCI status) i forbindelse med patienter, der fik deres kirurgiske pleje på et hospital forskellig fra deres primære sundhedstjeneste. Med mindre end 70 NIC kræftcentre, patienter sandsynligvis forpligtet til at rejse til en af ​​disse NIC centre [44], som har vist sig at have forbedret patienternes resultater [45]. I modsætning hertil patienter, der opholdt sig i det samme hospital var mindre tilbøjelige til at modtage pleje fra en lav volumen kirurg. Det er uklart, hvorfor patienter, der søgte kirurgisk pleje på et andet hospital var mere tilbøjelige til at blive opereret af en lavere lydstyrke kirurg; måske patienter forventes kortere forsinkelser kirurgi. I sonderende analyser fandt vi, at tiden til operationen var ens i begge grupper (ca. 20 dage).

Vi kunne ikke finde forskelle i den samlede eller tyktarmskræft dødelighed mellem dem, der fik både primær pleje og kirurgisk pleje samtidig versus forskellige hospital (r). Selvom tyktarmskræft patienter med højere udnyttelse af primær pleje før diagnosen har lavere tyktarmskræft specifikke og død af alle årsager [30], vores undersøgelse tyder på, at placeringen af ​​deres primære pleje, i forhold til deres kirurgiske kræftbehandling, er ikke forbundet med overlevelse . Det er muligt, at patient-rapporterede resultater, såsom patienternes erfaringer og livskvalitet kan variere mellem de to grupper, som praktiserende læger, der praktiserer i lignende institutioner som kirurger kan være i stand til at spille en mere aktiv rolle som fortaler for patientens mål og styring depression og smerter under den akutte fase af kræftbehandling [6, 46, 47]. I det hele taget, kan dette tyder på, at patienter, som forbliver på samme institution for kirurgisk behandling ikke modtager dårligere pleje kvalitet. Disse resultater bygger på vores forudgående undersøgelse, som viste ingen forskel i overlevelse i fase III patienter tyktarmskræft baseret på, om kirurger og medicinske onkologer blev tilknyttet det samme hospital [9]. Selvom behandling for kroniske sygdomme fra mere end ét hospital er forbundet med dårligere resultater og forsinkelser i pleje [13, 14], aktuelle systemer til kræftbehandling, eller i det mindste tyktarmskræft, kan være robust over årsagerne til dårligere overlevelse i forbindelse med kronisk sygdom pleje fragmenteret over forskellige institutioner.

på den anden side, alt, indlæggelse og ambulante udgifter til behandling var lavere blandt patienter, hvis overgang fra primær pleje til kirurgisk kræftbehandling ikke indebar en ændring på hospitalet. Jo mere avanceret stadium af tyktarmskræft, jo større besparelser. Vi observerede omkostningsforskelle i de seks måneder efter diagnose, og denne besparelse voksede med tolv måneder efter diagnose, som kan foreslå den potentielle betydning af kontinuitet mellem primær pleje og kræftbehandling i både indledende behandling og løbende overvågning. Endvidere blandt stadie III patienter med tyktarmskræft, jo færre der er involveret i en patients primære, kirurgisk og medicinsk onkologisk behandling, den billigere de samlede udgifter til pleje hospitaler, ekko tidligere resultater tyder mere integreret levering af tyktarmskræft pleje kan reducere omkostningerne, mens konserveringsmidler resultater [9]. I hvilket omfang disse potentielle besparelser er drevet af en bedre forvaltning af comorbide betingelser, reduktion i dobbeltarbejde pleje, undgåelse af forebyggelige komplikationer, eller andre faktorer er fortsat ukendt i vores undersøgelse. Andre har fundet, at større primære sundhedstjeneste involvering i året efter tyktarmskræft diagnose er forbundet med færre konsultationer med specialister, reducerede radiografiske undersøgelser, og færre skadestuebesøg [23]. Elektroniske patientjournaler og elektroniske henvisningssystemer er mere tilbøjelige til at blive delt blandt læger del af det samme hospital, og har vist sig at reducere overlapning af tjenester og forbedre kommunikationen mellem udbydere; dog har deres rolle ikke er blevet undersøgt i kræft pleje [11, 48].

Der er begrænsninger for vores undersøgelse. Først trods den stigende integration af primær behandleren netværk med hospitalets systemer [49], den primære sundhedssektor er stadig et stort set ambulant virksomhed, som kan føre til fejl i vores tildeling af en PCP primære hospital center. For det andet kunne en stor del af patienterne ikke overdrages til en PCP eller ikke blive opereret; lignende estimater af patienter med tyktarmskræft uden PCP og /eller ikke foretaget en operation er blevet rapporteret af andre forskere [30]. Forståelse, hvorfor sådan et betydeligt antal patienter søger ikke regelmæssig primær pleje og modtager ikke kirurgisk behandling for tyktarmskræft stadig vigtige områder af undersøgelsen. For det tredje, nogle patienter klassificeret som modtager primær pleje og kirurgisk pleje på forskellige hospitaler kan have faktisk modtog pleje inden for et enkelt integreret sundhedssystem. Som af 2013, 28% af de registrerede amerikanske hospitaler var en del af en sådan integreret netværk [50]. Undlade at tage højde for to forskellige hospitaler, der indgår i et integreret system vil sandsynligvis forspænde vores resultater mod nul. For det fjerde har vi ikke data om gastroenterolog, der ofte gør diagnosticering af kolorektal cancer; dog tidligere forskning viser rolle af primær pleje på kolorektal cancer resultater er uafhængig af gastroenterologi pleje [30], og antallet af besøg med gastroenterologer i det første år af kolorektal cancer diagnose er ubetydelig i forhold til antallet af besøg med PCP [22] . Femte, anvender anprisninger data, kan vi ikke afgøre, hvorfor patienter og deres henviser PCP kan udvælge bestemte kirurger eller hospitaler for kræftbehandling. Vi løse dette analytisk ved at justere for observerbare forskelle mellem patienter, udbydere og hospitaler bruger tilbøjelighed score metoder; tegner sig for gruppering af tilsvarende patienter inden hospitaler; og begrænse vores prøve kun til hospitaler, der giver både primær og kirurgisk pleje; dog kan uobserverbare cofounders forblive. Desuden er vores volumen foranstaltninger baseret på Medicare hævder kun data; dog er volumen foranstaltninger, som fastlægges fra Medicare data højt korreleret med volumen foranstaltninger, som fastlægges fra all-Betaleren data [51]. Endelig SEER-Medicare data omfatter kun krav om patienter i gebyr-for-service Medicare; derfor kan vores resultater ikke generaliseres til yngre patienter-Medicare berettigelse begynder i en alder af 65-eller patienter, der deltog i foretrukne leverandør organisationer, sundhed vedligeholdelse organisationer eller andre typer af sygesikring programmer.

På trods af disse begrænsninger, dette undersøgelse tyder både potentiale og udfordringer politikområder, der skal bedre integration primære sundhedstjeneste med kræftbehandling. For eksempel er den nye onkologiske pleje model i USA økonomisk skaber incitament patientpleje koordinering på tværs af discipliner. Det betyder ikke, dog, løse systemer udfordringer af udbydere leverer pleje eller patienter, der fik behandling potentielt fragmenteret på tværs af flere institutioner eller systemer står over for. En stor del af patienterne søge behandling fra hospitaler eller systemer uden for deres PCP-og betydelig population af patienter har ikke en PCP før kræftdiagnose.